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医院类委托合同书范本

时间:2024-03-05 06:35 下载全文

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医院类委托合同书范本(精选3篇)

医院类委托合同书范本 篇1

甲方:____________________(养老机构)

乙方:入院人姓名: ,性别 , 年 月 日出生.

身份证号:

丙方:担保人姓名: 电话:

家庭住址: 邮编:

身份证号: 与被担保人关系:

工作单位: 电话:

通讯地址:

其他子女姓名: 电话:

其他子女姓名: 电话:

因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,《中华人民共和国合同法》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,.

二,乙方入院住养 生活护理区,确定护理等级为 护理.

三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

1,月床位费 元.

2,月护理费(生活护理) 元.

3,月伙食费 元.

4,预收医药费 元.(出院结账时多退少补,不计利息).

5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方).

9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

四,甲,乙,丙三方责任:

1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,.

6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

8,.

9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),.

10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.

11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

13,.

14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,.

16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,.

17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,.

20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

31,.

五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,.

(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

六,其他需要说明的:

1.

2.

3.

七,协议及担保期限

1,本协议的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

2,丙方为乙方的担保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

十,本协议一式三份,甲,乙,.

甲方盖章: 乙方: 丙方(担保人):

代表人: 签名(按手印): 签名(按手印):

医院类委托合同书范本 篇2

甲方:____________________(养老机构)

乙方:入院人姓名:,性别,年月日出生.

身份证号:

丙方:担保人姓名:电话:

家庭住址:邮编:

身份证号:与被担保人关系:

工作单位:电话:

通讯地址:

其他子女姓名:电话:

其他子女姓名:电话:

因乙方年老生活困难,需生活护理照顾,自愿向甲方提出申请,要求进入甲方院内住养,《中华人民共和国民法典》,《中华人民共和国老年权益保护法》等法律规定,经甲,乙,丙三方自愿协商明确权利义务,达成如下协议:

一,乙方系自费入住甲方院内的养老人员,.

二,乙方入院住养生活护理区,确定护理等级为护理.

三,乙方入院按照昆山市物价局批复的收费标准承担如下费用:

1,月床位费元.

2,月护理费(生活护理)元.

3,月伙食费元.

4,预收医药费元.(出院结账时多退少补,不计利息).

5,乙方接到入院通知后,两日内办理入院手续,并交入院费用.

6,凡当月入住或离院结算者所交生活护理费,床位费入院时间不足半月的(即不超过15天)应以半月计算,超过半月的(即超过15天),按全月计算.(计算方式:以当月一日至十五日为前半月;十六日至三十一日为后半月).

7,以上各类费用均按先付后用原则由甲方收取.

8,甲方是非赢利性福利机构,乙方(或丙方).

9,甲方的收费标准今后如经昆山市物价局批复调整的,则在批复生效前一个月通知乙方或丙方,自动调整本协议第三条款的相关数额.

四,甲,乙,丙三方责任:

1,甲方按约定向乙方提供相应的护理服务,不承担监护人之法定义务.

2,甲方根据乙方的身体状况和自理能力确定和变更护理等级并按规定向乙方(或丙方)收取费用.

3,甲方根据乙方刚入院时的身体状况,(或丙方)提出异议,甲方可在一至三个月内,由医务人员观察测定后,[例精神分裂,老年痴呆(影响他人),心脏病(如不稳定性心绞痛,肿痛,严重皮肤病等)]时,甲方有权解除本协议.

4,变更护理等级的,甲方应书面通知乙方或丙方.

5,甲方按不同的等级提供不同的服务内容,.

6,乙方身体不适时应主动向护理人员陈述,(120救护费用由乙方或丙方承担)将其送往有关医院治疗,并及时通知丙方.

7,乙方住医院治疗期间所需办理手续与费用均由丙方按该医院的规定办理,住院费用由乙方或丙方承担.

8,.

9,乙方在住院治疗期间,甲方可保留乙方的床位一个月(特殊情况例外),.

10,乙方因故请假外出或其他原因暂时中断住养的,中断时间不得超过一个月,中断时间连续在十五天以内(含十五天),乙方或丙方应全额支付床位费,护理费;中断时间在十五天以上一个月以内的,超过天数只支付床位费,不支付护理费;无特殊原因,中断时间超过二个月的作自动出院处置,甲方就此有权解除本协议.

11,乙方入院住养期间如发现有以下情况之一,甲方有权终止协议,乙方应无条件立即出院:(1)患有肿瘤;(2)患有精神病且病情不稳定;(3)患有传染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,脑血管意外危险期,心力衰竭等;(5)老年性痴呆影响他人者;(6)严重皮肤病;(7)严重违反甲方规章制度的;(8)不适应集体生活的;(9)其他原因不宜继续住院的;(10)发现隐瞒病史的.

12,乙方在住养期间,凡不服从甲方管理或违反院内相关管理规定的,甲方有权解除本协议.

13,.

14,乙方住院期间内的衣服及其他日常生活用品必须自理,同时应遵守甲方的规章制度,如有违规屡劝不改者,甲方有权终止协议,丙方应将乙方领回家中.

15,随着乙方的年龄增大,年事已高,自理能力减退,或身体状况不佳,按院规定,.

16,乙方及丙方收到甲方变更护理级别的通知后,如有异议,丙方应在收到通知之日起15日内书面提出,.

17,乙方在院住养期间,应听从管理人员及护理人员的管理,如擅自行动造成的后果,概由乙方自负.

18,乙方在住养期间不得携带贵重物品入院,如有遗失责任自负.

19,乙方不得擅自外出,如确有需要外出,必须向甲方办理请假手续,说明外出时间,去向并按时返回,或由丙方向甲方书面申请,可让乙方自行外出,.

20,乙方在住养院内期间如患病,所发生的一切医药费均由乙方自理,或由丙方支付.

21,乙方,丙方原则上不得自带药品,凡要自带药品,须有医院证明(或门诊病历,出院证明,医院处方),并到医务科办理登记手续,否则造成后果由乙方,丙方自负.

22,乙方在住养期间,如发生突发性病情或病情加重,甲方除及时采取紧急措施外,其责任由丙方承担,不得节外生枝.

23,乙方在住养期间发生意外,因乙方年事已高或病情突发,经抢救无效去世的,丙方(或乙方亲属)应尊重临床医嘱,并承担善后事宜一切费用.

24,甲方认为乙方应去医院治疗时,丙方应负责将乙方送往医院治疗并承担乙方在医院治疗的一切费用.

25,丙方应关心乙方,经常来院探望,并有责任不断地向乙方进行遵纪守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用电源等安全教育和宣传,同时要时常提供乙方所需的衣物,日常用品和进行精神慰藉.

26,乙方和丙方对甲方人员的服务质量,服务态度有权提出批评,建议.

27,乙方应爱护公物,遵守院内规章制度,讲究卫生,团结友爱,和睦相处,不打人不骂人,否则后果由丙方负责.

28,甲方按规定解除协议时,乙方应自觉出院,丙方必须接回乙方.

29,乙方在住养期间,丙方在接到甲方书面或电话通知时,应及时赶到甲方,共同协商,配合甲方解决有关事宜,对甲方通知不予理睬的,视为丙方同意甲方的处理方案,丙方应承担由此产生的后果和相应的责任.

30,乙方因生理原因产生不安全因素,甲方可采取安全保护措施,丙方应积极配合.

31,.

五,乙方在住养期间应服从甲方管理,遵守以下管理条件:

(1)乙方在寄养期间一律以入院时确定的房号,姓名,床位为准,不得私自转让或者私自互换,.

(2)卧室内各种设备及用具,按编号由各自床位的人保管使用,不能随意改变其用途,如有造成人为损坏的,须由责任人照价赔偿.

(3)保持院内的安静,整洁,不得在室内大声喧哗,不得随地吐痰和乱丢食物皮,壳,废纸等杂物,严禁酗酒,赌博.

(4)不得私自带入电器,严禁使用电炉,电水壶,热得快,电饭煲,电烧锅,电热毯等电器.

(5)严禁使用酒精炉,煤油炉,不得使用易燃易爆物品,卧室内不得私自生火或用其它灶具煮食物.

(6)不得将易燃物品及腐烂变质物品带入院内.

(7)不得坐,卧在床上吸烟,烟蒂必须入缸,以防发生火灾事故.

(8)乙方必须节约用水,用电,室内无人时关闭灯,电风扇及取暖器等电器.

(9)不要携带贵重物品入院,钱款及证件各自妥善保管.

(10)对来历不明的外来人员未经甲方许可不得擅自带入院内和房内.

(11)离开房间时必须随手关门并锁好,以防发生盗窃事故.

(12)因需要外出,必须向甲方办理请假手续,外出期间发生的一切责任由乙方自行承担.

(13)团结友爱,不打人,不骂人,尊重他人,遵纪守法.

六,其他需要说明的:

1.

2.

3.

七,协议及担保期限

1,本协议的期限自20年月日起至20年月日止.

2,丙方为乙方的担保期限自20年月日起至20年月日止.

八,本协议未尽事宜,可由三方另行协商签订补充协议.

九,如有争议,可通过协商解决,协商不成的按国家法律法规和有关部门规定办理.

十,本协议一式三份,甲,乙,.

甲方盖章:乙方:丙方(担保人):

代表人:签名(按手印):签名(按手印):

日期:日期:日期:

医院类委托合同书范本 篇3

甲方(委托人):

甲方代表联系手机号: 甲方传真号码:

乙方(受委托旅行社):

业务经营许可证号:

住所地:

法定代表人(负责人):

联系传真、电话和联系手机号:

根据《中华人民共和国旅游法》、《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿基础上,协商一致,就甲方委托乙方代为办理下列事项达成本协议:

第一条 委托事项的范围

甲方委托乙方办理机场(码头)的接送,代订机(船)票,代订酒店住宿,代订景区(景点)门票,代租汽车,代办入境、出境、过境临时居住和旅游签证,代办国内旅游委托,提供导游服务等。

第二条 委托事项、费用及支付方式

委托事项

第三条 双方义务

1、甲方义务:

(1)甲方应当确保所提供的证件、资料及联系电话真实有效,否则造成损失由甲方承担;

(2)甲方应按约定向乙方支付委托项目费用及服务费;

(3)甲方应当及时受领乙方办理委托事项的结果;

(4)因不可归责于乙方的事由,委托合同解除或者委托事务不能完成的,甲方应当向乙方支付约定的服务费用;

(5)甲方应特别注意旅途目的地的法律法规及风俗禁忌,慎重选择滑翔、漂流、潜水、游泳、跳伞、热气球、蹦极等高风险性的旅游项目。

2、乙方义务

(1)乙方应当按照合同约定办理委托事项。乙方办理委托事项后以书面形式通知乙方。书面形式包括但不限于传真、短信、聊天记录等。

(2)乙方应亲自处理甲方的委托事务;如乙方不能完成委托事务的,甲方 (同意或不同意)转委托。

第四条 违约责任

1、甲方违约责任

(1)合同生效后,甲方取消机票或者酒店用房的,机票已开出的按航空公司规定计算损失;酒店按房价的%计算损失(酒店有特别规定的,按规定办理),并应按合同总价 %向乙方支付违约金,服务费不退。

(2)合同生效后,甲方要求改变机票、酒店或租车等委托项目的,承担损失费,服务费用不退。

(3)乙方在扣除上述损失费及违约金后,应当在甲方退订通知到达日起5个工作日内向甲方退还剩余委托费用。

(4)甲方未按约定的时间提供证件及资料,或者提供的证件及资料不真实,造成乙方不能完成委托服务的,乙方不承担赔偿责任,服务费不退。

(5)甲方其他违约责任:

2、乙方违约责任

(1)乙方未按合同约定为甲方提供代订机票、代订酒店或代订车辆等单项服务的,退还甲方已支付的委托费用、服务费,并应按合同总价%向甲方支付违约金。

(2)乙方未经甲方同意擅自改变降低机票舱位等级、住宿酒店、车辆标准以及委托事项标准的,应当按委托费用总额的%向甲方支付违约金,并退还降低标准的差额。

(3)乙方应当在取消受托业务通知到达日起7日内,向甲方退还全额委托费用,支付违约金。

(4)未经甲方同意,乙方将委托服务转委托的,应向甲方支付委托费用总额 %的违约金。

(5)乙方其他违约责任: 。

第五条 特别说明

1、代订机票上所示的时间如与航空公司最终通知搭乘飞机时间不一致的,以航空公司最终通知时间为准。

2、根据行业惯例,酒店的入住时间是当天中午12时整至第二天中午12时整。酒店对订房、退房有特别规定的,乙方应当事先告知甲方,否则应由乙方承担由此造成的损失。

3、委托代订机(船、火车)票有特别的改签、转签、退票等规定,乙方应提前告知,否则应由乙方承担由此造成的损失。

4、甲方与航空公司、酒店、景区等经营者因航班延误、住宿或退房、车辆道路交通事故等发生纠纷的,乙方不承担责任。

3、甲方在接受委托项目期间遭受人身伤害、财产损失的,由甲方自行解决,乙方不承担责任。

第六条 争议解决

1、在本合同履行中发生争议时,双方可协商解决,或向乙方所在地的旅游投诉处理机构投诉。

2、不愿协商或者协商不能达成一致,以及旅游投诉处理机构调解不成的,可以向乙方所在地仲裁委员会申请仲裁,或向人民法院起诉。

第七条 合同终止

本合同自生效之日起至乙方完成委托事项并以书面通知甲方时止。

第八条 合同生效

本合同自甲方或甲方代表人签字,并付清委托费、服务费乙方签字盖章方可生效;本合同一式两份,双方各持一份,每份具有同等法律效力。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

_________年____月____日 _________年____月____日

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