投保人：_________
投保单号：_________
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││投保财产│以何种价│保险金额│费率│保险费│
││项目│值投保│（元）│（‰）│（元）│
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│││││││
│基├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│本├────────┼────┼─────┼────┼─────┤
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│├──┬─────┼────┼─────┼────┼─────┤
│险│特险││││││
││├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
││约财││││││
││├─────┼────┼─────┼────┼─────┤
││保产││││││
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│总保险金额人民币（大写）￥：│
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│附││││││
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│加││││││
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│险││││││
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│总保险费人民币（大写）￥：│
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│保险责任期限自年月日零时起至年月日二十四时止│
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│特别│││
│││占用性质：│
│约定│││
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│投保人地址：开户银行：│本投保单未经本公司│
│电话：银行帐号：│签章不发生法律效力。│
│联系人：财产座落地址：││
│行业：││
│所有制：共个地址││
├───────────────────────┤│
│本投保人兹声明上述各投保人签章：│签章│
│项均属事实，并同意以本投││
│保单作为订立保险合同的依│年月日│
│据。年月日││
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经（副经）理（盖章）：_________ 经办人（盖章）：_________
附件
本保险也适用于国家机关、事业单位、人民团体投保。