提存公证书
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（ ） 字第 号
兹证明购货方______（单位全称）根据______年______月______日与______（单位全称）签订的《___合同》第___条的约定，于______年______月______日将该合同购货款______（币种、数额）提交于我处。
中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日
注：；
，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址。