根据专利法第19条的规定
委 托_______________________________ 机构代码(_________________ )
1. 代为办理名称为_______________________________的发明创造
申请或专利(申请号或专利号为_______________)以及在专利权有效期内的全部专利事务。
专利号为_______________________________的实用新型专利检索报告。
专利号为_______________________________的专利权评价报告。
专利代理机构接受上述委托并指定专利代理人_______________、_________________办理此项委托。
委托人(单位或个人) (盖章或签字)
被委托人(专利代理机构) (盖章)
年 月 日