姓名：____________________
身份证号码：________________
委托人：____________________
联系电话：__________________
地址：______________________
受伤人姓名：________________
受伤人身份证号码：__________
受伤人单位：________________
受伤原因：__________________
受伤时间：__________________
经办人（委托代理人）：__________
联系电话：__________________
地址：_______________________
委托事项：申请办理受伤人工伤认定手续。
委托代理人保证：本人已向受伤人详细说明了办理工伤认定的相关内容，双方达成一致意见，委托代理人将严格按照要求办理相关手续，并且保证提供的所有材料真实、准确、完整。
受伤人同意委托代理人代为办理工伤认定手续，并将受伤人的身份证及其他相关证明原件交予委托代理人办理。
委托代理人将根据受伤人所提供的材料和实际情况办理工伤认定手续，如有需要，将随时与受伤人联系。
委托代理人：（签字）______________