工伤私了协议书
甲方：（雇主名称）
乙方：（工伤员工名称）
鉴于，乙方因工作所致受伤，已经向甲方提出了工伤赔偿要求，并经过协商达成了以下协议：
一、赔偿金额
甲方同意赔偿乙方以下的经济损失：
①医疗费用：人民币（具体金额）元
②住院伙食费：人民币（具体金额）元
③交通费用：人民币（具体金额）元
④伤残补助金：人民币（具体金额）元
⑤失业补助金：人民币（具体金额）元
总计：人民币（具体金额）元
二、支付方式
1.甲方应当在签署本协议后10个工作日内，将全部赔偿款项支付至乙方银行账户。
2.甲方支付赔偿款后，乙方应当书面确认已经收到全部赔偿款，并对此不再提出任何其他要求。
三、解除责任
1.甲方在支付赔偿款后，与乙方之间的工伤赔偿关系解除。
2.乙方在签署本协议后，无权再向甲方提出任何工伤赔偿要求。
四、协议效力
1.本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为履行完毕本协议所约定的所有义务之日止。
2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
3.本协议如有未尽事宜，双方可以协商补充，补充协议应经双方签字盖章后生效。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
工伤协议书模板（精选20篇）
工伤协议书模板 篇1
甲方（用人单位）：X市X有限公司
乙方（劳动者）：
甲、乙双方就乙方在20xx年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认：20xx年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理能力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生一定的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生一定的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《河北省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。
1、（一）医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的85%*...