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医疗纠纷检查赔偿协议

医疗纠纷检查赔偿协议(精选3篇)

医疗纠纷检查赔偿协议 篇1

甲方:_________________区中心医院(

乙方:_________________

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_________________年龄:_________________性别:_________________女籍贯:_________________

住址:_________________市

区镇

身份证号:_________________住院号:_________________

疾病诊断:_________________

治疗结果:_________________

二、双方共同认定的医疗事故等级:_________________

三、医疗事故原因

四、赔偿数额

1、医疗费:_________________元;

2、误工费:_________________元;

3、住院伙食补助费:_________________元;

4、陪护费:_________________元;

5、残疾生活补助费:_________________元;

6、残疾用具费:_________________元;

7、丧葬费:_________________元;

8、被抚养人生活费:_________________元;

9、交通费:_________________元;

10、住宿费:_________________元;

11、精神损害抚慰金:_________________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:_...