委托人：
法定代表人／负责人姓名： 职务：
受托人：
委托人是 国家／地区的公民／法人，现委托上述受委托人代理对第 类第 号 商标进行如下"√"评审事宜：
驳回商标注册申请复审案 商标异议复审案
撤销注册商标复审案 注册商标争议裁定案
受托人代理上述评审事宜的权限为：参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第 项权限：
①承认对方评审请求
②放弃或者变更评审请求
③撤销商标评审申请
委托人签字（盖章）
年 月 日
附：
商标代理组织地址：
联系人：
联系电话：
说明：
，并注明委托事项和权限后方有效。
，即不包括商标代理组织代为①承认对方评审要求；②放弃或者变更评审请求；③撤销商标评审申请。如包括前述某项或多项权限，应在指定的空格内填写上述权限的相应序号；否则，视为不包括上述权限。
，应填写有关法定代表人或负责人的姓名、职务栏目，并应在委托人签字盖章处由法定代表人或者负责人签名。
，委托人应当书面告知商标评审委员会。
，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托的商标代理组织提交给商标评审委员会。