一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
入院日期：
诊断：
二、主诉
患者主诉：
三、现病史
1、发病时间：
2、病因：
3、症状：
四、既往史
1、疾病史：
2、手术史：
3、药物史：
五、体格检查
1、一般情况：
2、皮肤黏膜：
3、呼吸系统：
4、心血管系统：
5、消化系统：
6、泌尿生殖系统：
7、神经系统：
六、辅助检查
1、实验室检查：
2、影像学检查：
七、诊断
1、初步诊断：
2、终诊：
八、护理措施
1、心理护理：
2、营养护理：
3、体位护理：
4、皮肤护理：
5、呼吸护理：
6、心血管护理：
7、消化系统护理：
8、应急护理：
九、护理效果
1、护理前：
2、护理后：
十、护理总结
1、成功经验：
2、不足之处：
3、改进措施：
十一、医嘱
1、药物治疗：
2、饮食调理：
3、休息调理：
4、锻炼调理：
十二、出院指导
1、日常护理：
2、饮食调理：
3、锻炼调理：
4、复诊及随访：
十三、随访记录
1、随访次数：
2、病情变化：