护理个案护理模板范文：
个案信息
姓 名：李某某 性 别：女 年 龄：62岁
住院号：123456 入院日期：XXXX年XX月XX日
诊 断：冠心病，高血压
病情概述
患者李某某因冠心病和高血压入院治疗。入院时患者神志清醒，呼吸平稳，未发现明显心肺功能异常。体温36.8℃，心率80次/分，血压140/90mmHg，血糖7.2mmol/L，血脂总胆固醇5.2mmol/L。
护理诊断
1. 患者心理状态不稳定，需要进行心理疏导和安抚。
2. 患者存在高血压和冠心病，需要进行相关病情的监测和护理。
3. 患者血糖和血脂偏高，需要进行相关的饮食控制和教育。
护理措施
1. 心理疏导和安抚
（1）与患者交流时，要保持温和友好的语气，尊重患者感受。
（2）倾听患者的诉说，与患者共情，传递正能量。
（3）为患者提供宣泄情绪的机会和空间，鼓励患者坦诚面对自己的情绪。
（4）积极参与患者的康复进程，增强患者的信心和勇气。
2. 相关病情的监测和护理
（1）定期测量患者的血压、心率、体温等生命体征。
（2）密切观察患者的病情变化，及时处理并上报。
（3）对患者进行心电监测，发现异常及时处理。
（4）指导患者进行冠心病和高血压的相关饮食、运动、药物治疗等方面的知识。
3. 饮食控制和教育
（1）根据患者的病情和饮食喜好制定营养餐单。
（2）指导患者做到饮食多样化，低盐、低脂、低糖，控制每日摄入的总热量。
（3）教育患者正确使用血糖仪和血脂测试仪，掌握自己的健康状况。
（4）提醒患者定期到医院进行随访和检查。
护理效果
1. 患者心理状况得到稳定和改善，情绪更加平稳，睡眠质量得到明显改善。
2. 患者的生命体征稳定，病情得到控制和改善。
3. 患者的饮食习惯得到明显改变，血糖和血脂得到控制。
【个案查房护理范文】
病人基本情况：男性，75岁，因呼吸困难住院。入院时患者血压为140/90mmHg，心率为86次/分，呼吸频率为24次/分，体温为37℃。入院后进行相关检查，诊断为肺部感染。
护理记录：
1. 头部：头部无异常，面色稍显苍白，精神状态不错。
2. 呼吸系统：患者呼吸较为困难，呼吸频率较快，神志清楚，无咳嗽、咳痰等症状。
3. 循环系统：血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏强而有力。
4. 消化系统：食欲减退，饮食以流质为主，无呕吐、腹泻等症状。
5. 排泄系统：排尿正常，无排便情况。
6. 神经系统：神志清晰，语言表达正常，无明显运动障碍。
7. 皮肤及黏膜：无皮疹、瘀点、出血点等情况，口腔干燥，口唇稍干。
8. 专科检查：X线、CT检查显示患者存在肺部感染，血液化验结果显示炎症反应明显，白细胞计数升高。
护理措施：
1. 加强病情观察，密切关注体温、呼吸、心率、血压等生命体征的变化情况。
2. 给予及时有效的抗感染治疗，注意药物副作用，定期复查相关检查。
3. 给予营养支持，加强饮食指导，注意营养摄入的均衡。
4. 加强口腔护理，增加水分摄入量，避免口干舌燥。
5. 定期转身，进行翻身床垫护理，避免压疮的发生。
6. 加强心理疏导，给予病人情感支持，增强治疗信心。
7. 正常排尿，留意粪便情况，避免便秘的发生。
总结：
以上是本次个案查房护理记录，针对病人具体情况制定了科学合理的护理措施，增强了对患者的护理质量，提高了患者的治疗效果和生活质量。