【个案查房护理范文】
病人基本情况：男性，75岁，因呼吸困难住院。入院时患者血压为140/90mmHg，心率为86次/分，呼吸频率为24次/分，体温为37℃。入院后进行相关检查，诊断为肺部感染。
护理记录：
1. 头部：头部无异常，面色稍显苍白，精神状态不错。
2. 呼吸系统：患者呼吸较为困难，呼吸频率较快，神志清楚，无咳嗽、咳痰等症状。
3. 循环系统：血压140/90mmHg，心率86次/分，脉搏强而有力。
4. 消化系统：食欲减退，饮食以流质为主，无呕吐、腹泻等症状。
5. 排泄系统：排尿正常，无排便情况。
6. 神经系统：神志清晰，语言表达正常，无明显运动障碍。
7. 皮肤及黏膜：无皮疹、瘀点、出血点等情况，口腔干燥，口唇稍干。
8. 专科检查：X线、CT检查显示患者存在肺部感染，血液化验结果显示炎症反应明显，白细胞计数升高。
护理措施：
1. 加强病情观察，密切关注体温、呼吸、心率、血压等生命体征的变化情况。
2. 给予及时有效的抗感染治疗，注意药物副作用，定期复查相关检查。
3. 给予营养支持，加强饮食指导，注意营养摄入的均衡。
4. 加强口腔护理，增加水分摄入量，避免口干舌燥。
5. 定期转身，进行翻身床垫护理，避免压疮的发生。
6. 加强心理疏导，给予病人情感支持，增强治疗信心。
7. 正常排尿，留意粪便情况，避免便秘的发生。
总结：
以上是本次个案查房护理记录，针对病人具体情况制定了科学合理的护理措施，增强了对患者的护理质量，提高了患者的治疗效果和生活质量。