发烧病例书写范例:
姓名:张三 性别:男 年龄:35岁
主诉:发热、咳嗽、流涕2天
现病史:患者自述2天前开始出现头痛、体温升高、咳嗽、流涕等症状,体温最高达到39°C,伴有寒战和全身不适感。患者自行口服了退烧药和感冒药,但症状仍未好转。今日来诊于门诊。
既往史:患者无重大疾病史,近期未旅游和接触过疫区人员。
体格检查:体温37.7°C,脉搏78次/分,呼吸20次/分,血压115/75mmHg。头颈部、心肺、腹部等各系统未发现明显异常。
初步诊断:急性上呼吸道感染、发热待查。
治疗建议:建议患者继续口服退烧药,休息为主,多饮水,避免外出,观察病情变化。如有恶化或持续高热等情况,及时就医。同时提醒患者做好个人防护,勤洗手,避免交叉感染。
以上是一份典型的发烧病例书写范例,应注意对病史进行全面、详实的描述,并进行初步诊断和治疗建议。在书写病历时,应严格遵守医疗机构的规定,注重保护患者隐私和病历机密。