【内科交班记录】临床医学生消化内科交班记录。
患者姓名：张先生 年龄：58岁 性别：男。
主诉：腹痛、腹泻、恶心、呕吐。
现病史：患者因腹痛、腹泻、恶心、呕吐于昨天晚上入院。入院时腹痛为脐周胀痛，性质为钝痛，程度为4/10，无放射痛。腹泻为水样便，次数为6次，伴有里急后重感，无血便。恶心呕吐于入院前未使用过止吐药，呕吐物为胃内容物，呕吐次数为2次。
既往史：高血压14年，口服卡托普利、硝苯地平控制血压。无糖尿病、冠心病等疾病。
查体：T36.8℃，P70次/分，R19次/分，BP 134/84mmHg。腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：WBC：10.6×109/L，N：78.2%；CRP：28.5mg/L；肝功能、肾功能及电解质正常。
医生初步诊断：急性胃肠炎，轻度脱水。
医生治疗方案：禁食、静脉输液、抗生素、止泻药、制酸剂、促胃肠动力药。
医生嘱咐：继续观察患者腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状变化，并注意患者脱水情况。另外，注意患者的卫生与饮食习惯，及时更换床单及衣物。如果患者情况恶化，应及时通知医生。