爱呆呆范文网,文案写作帮手
爱呆呆范文网其他 最新原创消化内科病历范文

最新原创消化内科病历范文(一份完整病历范文消化内科)

时间:2023-12-16 23:07 下载全文

病历。

姓名:张华 性别:男 年龄:56岁 就诊日期:3月1日。

主诉:腹痛、恶心、呕吐1周。

现病史:患者1周前出现腹痛,部位在上腹部,持续性疼痛,疼痛程度为4/10,同时伴有恶心和呕吐,每天2-3次,呕吐物为黄色泡沫状,无发热、腹泻等不适症状。

既往史:患者有高血压病、糖尿病病史20年,长期口服降压药、降糖药治疗。无手术史、药物过敏史。

家族史:无遗传病史,父亲患有高血压病。

体格检查:神志清醒,系统检查无明显异常,腹部触诊压痛明显,未扪及包块。

辅助检查:

1.血常规:白细胞计数14.5× 109/L,中性粒细胞比率86.2%,淋巴细胞比率10.8%。

2.肝功能:血清谷丙转氨酶(ALT)57 U/L;血清总胆红素(TBIL)12.8 μmol/L。

3.胰酶:血清淀粉酶(AMY)278.5 U/L;血清脂肪酶(LIP)212.8 U/L。

4.腹部彩超:肝、胆、胰、肾无明显异常。

初步诊断:急性胆囊炎?

处理计划:①卧床休息,禁食;②静脉补液,纠正电解质紊乱;③抗感染治疗,对症处理。

随访计划:2天后随访,观察症状改善程度。

最新原创消化内科病历范文.doc

将文本的Word文档下载到电脑,方便打印,也可以【点击这里收藏】

推荐度: