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咳嗽咳痰的病历分享(一份咳嗽咳痰完整病历)

时间:2023-12-16 02:17 下载全文

病历标题:咳嗽咳痰完整病历分享。

病人基本信息:

姓名:张三,性别:男,年龄:35岁,出生地:河南省郑州市,职业:机械工程师。

主诉:

患者主诉咳嗽咳痰已经1个月了,痰有时候是白色的有时候是黄色的,咳嗽的时候痰比较多,感觉胸闷气短。有时候还会有轻微发热。

病史及检查结果:

患者平时身体健康,但是最近一个月来已经两次感冒,服用抗生素治疗后病情没有完全缓解。患者突发咳嗽咳痰症状前没有过敏史或疾病史,没有抽烟和喝酒的习惯。

体格检查:患者体温37.3℃,呼吸急促(每分钟25次),心率正常(每分钟78次),听诊肺部有明显湿性啰音,有些双肺下部呼吸音减弱。

初步诊断:

患者可能患上了急性支气管炎或者肺炎,需要进一步检查以确认诊断。

治疗及后续随访:

医生为患者开具了药方,包括抗生素和支气管扩张剂。患者按时服药并遵守医生的建议,一个星期后症状有所缓解。两周后患者再次前来就诊时,症状明显好转,听诊肺部呼吸音逐渐恢复正常。医生为患者进行了检查,确认患者病情已经得到有效控制。随后医生对患者进行了详细的相关疾病预防指导和注意事项,患者配合治疗并注意个人卫生,未出现复发的情况。

总结:

咳嗽咳痰症状可能是很多不同疾病的表现,对于长期咳嗽咳痰不退的人群,需要及时就医并进行详细检查,以确定病因。患者在医生的指导下积极配合治疗和注意个人卫生,是病情得以有效控制和预防复发的关键。

咳嗽咳痰的病历分享.doc

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