中医内科门诊病历范文。
姓名：张三 性别：男 年龄：35岁 就诊时间：2021-08-01。
主诉：头痛发热一周。
现病史：患者自感头痛发热一周，头痛部位为颞部，性质钝痛，伴有疲乏无力感，食欲减退，口干口苦，口渴喜冷饮，小便黄短，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉细数。
既往史：患者既往体健，无病史。
个人史：饮食可，常食辛辣食物。
辅助检查：心电图、血常规、肝肾功能正常。
中医辨证分型：属湿热痰饮。
中医治疗及处方：清热化湿，祛痰止痛，方用龙胆泻肝汤加减。组方：龙胆草、泽泻、黄芩、栀子、大黄、生姜、枳实、甘草。
中药处方：龙胆泻肝汤加减，每日1剂，分2次服用。
饮食调理：少食辛辣、油腻食物，注意清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果。
中医预防保健：良好起居，适当运动，注意饮食卫生。
随访计划：患者每周复查一次，直到症状完全缓解。
中医内科病历范例1。
患者基本信息：
姓名：张三。
性别：男。
年龄：35岁。
主诉：腹痛、腹泻。
现病史：
患者于一周前出现腹痛、腹泻，每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，未见血、脓等异常情况，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状，无发热、恶心、呕吐等症状。曾自行服用感冒药及消炎药，症状并未改善。
既往史：
患者体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：
患者平时饮食正常，生活规律，无饮酒、抽烟等不良习惯。
体格检查：
腹部无明显压痛，肝脾未扪及，肠鸣音亢进。
中医四诊：
问诊：每日排便4-5次，粪便呈黄色、稀水状，伴有食欲不振、口干咽燥、腰酸腿软等症状。
观察：患者神色正常、口唇干燥，苔黄腻，脉细数。
闻声：腹部肠鸣音亢进。
切诊：腹部无明显压痛，肝脾未扪及。
诊断：
中医证候：脾胃虚弱证。
西医诊断：腹泻。
治疗方案：
中药治疗，方剂为补中益气汤加减，加茯苓、白术、黄芪、党参、炙甘草等药物，一日3剂，连服7日。
饮食调理，忌辛辣、油腻食物，适量进食易消化、营养丰富的食品。
随访计划：
预计2天后随访，观察症状改善情况，调整治疗方案。