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门诊病历书写范文(中医内科门诊病历)

时间:2025-01-13 06:32 下载全文

中医内科门诊病历范文。

姓名:张三 性别:男 年龄:35岁 就诊时间:2021-08-01。

主诉:头痛发热一周。

现病史:患者自感头痛发热一周,头痛部位为颞部,性质钝痛,伴有疲乏无力感,食欲减退,口干口苦,口渴喜冷饮,小便黄短,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉细数。

既往史:患者既往体健,无病史。

个人史:饮食可,常食辛辣食物。

辅助检查:心电图、血常规、肝肾功能正常。

中医辨证分型:属湿热痰饮。

中医治疗及处方:清热化湿,祛痰止痛,方用龙胆泻肝汤加减。组方:龙胆草、泽泻、黄芩、栀子、大黄、生姜、枳实、甘草。

中药处方:龙胆泻肝汤加减,每日1剂,分2次服用。

饮食调理:少食辛辣、油腻食物,注意清淡饮食,多食新鲜蔬菜水果。

中医预防保健:良好起居,适当运动,注意饮食卫生。

随访计划:患者每周复查一次,直到症状完全缓解。

门诊病历书写范文.doc

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