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医疗报销申请书怎样写

医疗报销申请书怎样写?

医疗报销申请书是向医疗保险机构申请医疗费用报销的重要文件,一份合格的申请书可以顺利地将医疗费用报销申请提交,使得报销流程更加便捷、高效。下面是一个医疗报销申请书的写作模板,供大家参考。

申请人(或代理人)基本信息:

姓名:

性别:

身份证号码:

联系电话:

就诊信息:

就诊时间:

就诊地点:

病情诊断:

费用信息:

医疗服务费用:

自付部分费用:

总费用:

申请理由:

请在此处简要说明您申请报销的原因及情况。

申请材料:

请在此处列出您提交的材料清单,如病历、医疗费用明细等。

申请人(或代理人)签字确认: