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医保报销申请书如何写(医保报销申请书范文)

时间:2023-12-17 06:37 下载全文

医保报销申请书范文及写作方法。

医保报销申请书是居民在使用医疗服务后,向社保部门申请费用报销的一种表格。为了避免因错别字或格式不规范等原因被拒绝报销,下面提供一份医保报销申请书范文及写作方法供参考。

一、基本格式要求。

1. 纸张规格:A4纸。

2. 字体:宋体。

3. 字号:小四号。

4. 页边距:上下左右均为2.5厘米。

5. 页眉:写上“医保报销申请书”

6. 表格:可以手写或打印,但必须保证格式清晰、信息完整。

二、写作方法。

1.填写申请人信息。

第一栏:填写医保参保人姓名。

第二栏:填写医保参保人社会保障号码。

第三栏:填写医保参保人性别。

第四栏:填写医保参保人年龄。

第五栏:填写医保参保人联系电话。

第六栏:填写医保参保人地址。

2. 填写就诊信息。

第七栏:填写就诊日期。

第八栏:填写就诊地点。

第九栏:填写就诊项目名称。

第十栏:填写就诊费用总额。

3. 写明病情及医疗费用。

第十一栏:详细描述就诊病情及治疗方案。

第十二栏:填写医疗费用明细,包括药品、治疗费、检查费、手术费等。

4. 签名及日期。

第十三栏:填写申请人签名及日期。

三、医保报销申请书范文。

医保报销申请书。

申请人信息。

姓名:王小明。

社会保障号码:1234567890。

性别:男。

年龄:30。

联系电话:13812345678。

地址:北京市海淀区中关村大街1号。

就诊信息。

就诊日期:9月1日。

就诊地点:北京市朝阳区中日友好医院。

就诊项目名称:胃镜检查。

就诊费用总额:500元。

病情及费用明细。

病情及治疗方案:患者因胃肠不适,前来医院进行胃镜检查,经检查发现胃部有炎症,需要服用抗生素治疗。

医疗费用明细:

药品费:200元。

检查费:200元。

治疗费:100元。

申请人签名及日期:

申请人签名:王小明。

日期:9月2日。

以上为医保报销申请书范文及写作方法,希望能对大家有所帮助,避免因表格填写不当导致报销失败。

医保报销申请书如何写.doc

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