医保报销申请书范文及写作方法。
医保报销申请书是居民在使用医疗服务后,向社保部门申请费用报销的一种表格。为了避免因错别字或格式不规范等原因被拒绝报销,下面提供一份医保报销申请书范文及写作方法供参考。
一、基本格式要求。
1. 纸张规格:A4纸。
2. 字体:宋体。
3. 字号:小四号。
4. 页边距:上下左右均为2.5厘米。
5. 页眉:写上“医保报销申请书”
6. 表格:可以手写或打印,但必须保证格式清晰、信息完整。
二、写作方法。
1.填写申请人信息。
第一栏:填写医保参保人姓名。
第二栏:填写医保参保人社会保障号码。
第三栏:填写医保参保人性别。
第四栏:填写医保参保人年龄。
第五栏:填写医保参保人联系电话。
第六栏:填写医保参保人地址。
2. 填写就诊信息。
第七栏:填写就诊日期。
第八栏:填写就诊地点。
第九栏:填写就诊项目名称。
第十栏:填写就诊费用总额。
3. 写明病情及医疗费用。
第十一栏:详细描述就诊病情及治疗方案。
第十二栏:填写医疗费用明细,包括药品、治疗费、检查费、手术费等。
4. 签名及日期。
第十三栏:填写申请人签名及日期。
三、医保报销申请书范文。
医保报销申请书。
申请人信息。
姓名:王小明。
社会保障号码:1234567890。
性别:男。
年龄:30。
联系电话:13812345678。
地址:北京市海淀区中关村大街1号。
就诊信息。
就诊日期:9月1日。
就诊地点:北京市朝阳区中日友好医院。
就诊项目名称:胃镜检查。
就诊费用总额:500元。
病情及费用明细。
病情及治疗方案:患者因胃肠不适,前来医院进行胃镜检查,经检查发现胃部有炎症,需要服用抗生素治疗。
医疗费用明细:
药品费:200元。
检查费:200元。
治疗费:100元。
申请人签名及日期:
申请人签名:王小明。
日期:9月2日。
以上为医保报销申请书范文及写作方法,希望能对大家有所帮助,避免因表格填写不当导致报销失败。