爱呆呆范文网,文案写作帮手
爱呆呆范文网其他 内科门诊病历范文

内科门诊病历范文(内科病历范文30份)

时间:2024-04-05 06:34 下载全文

内科门诊病历范文。

就诊日期:xxxx年xx月xx日 就诊医生:XXX。

姓名:XXX 性别:男/女 年龄:XX岁 职业:XXX。

主诉:患者反复出现头痛、眩晕、恶心、呕吐等症状一个月,加重后来就诊。

现病史:患者于一个月前开始出现头痛、眩晕、恶心、呕吐等症状,初时间歇出现,症状轻微,未引起注意。近日症状加重,出现频繁头痛,有时伴随眩晕、恶心、呕吐等症状,程度较重,持续时间较长。患者性格温和,平时饮食正常,睡眠也较好,未见明显情绪波动。

既往史:既往体健,无高血压、糖尿病、心脏病等病史。

家庭史:患者父母均健康,无类似疾病发病史。

个人史:患者无烟酒、药物等不良嗜好,无明显过敏史。

体格检查:一般情况良好,神志清楚,面色正常,声音洪亮,听力正常。头部查体无明显异常,颈项柔软,甲状腺无肿大,心肺听诊正常,腹部平软,肝脾未触及,肠鸣音正常。

辅助检查:颅脑CT检查显示脑室系统正常,脑血管无明显异常。血常规、生化、凝血功能等检查均无明显异常。

初步诊断:颅内压增高待排除。

处理意见:建议住院进一步检查,并行颅内压监测,必要时行颅内压减压术。

随访计划:患者住院治疗后,每周复查一次,密切观察病情变化,及时调整治疗方案。出院后建议定期随访,定期复查颅脑CT等相关检查。

内科门诊病历范文.doc

将文本的Word文档下载到电脑,方便打印,也可以【点击这里收藏】

推荐度: