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护理病历包括哪些内容(护士书写的护理病历内容包括)

时间:2023-12-16 23:47 下载全文

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护理病历是指护士对病人进行全面、系统的评估和处理,并将所作的护理措施和效果记录在病历中的一份文件。护理病历的内容包括:

1.基本信息:包括病人姓名、年龄、性别、住院日期、住院号等。

2.主要诉求:病人主要的不适症状、疾病、病情变化等情况及病人需求。

3.身体状况评估:包括体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤、黏膜、末梢循环、神经系统、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、运动系统、精神状态等各个方面的评估。

4.护理诊断:根据病人评估结果,确定病人的护理诊断,即病人的主要问题和需求。

5.护理计划:根据护理诊断,制定病人的护理计划,包括护理目标、护理措施和护理计划执行时间。

6.护理措施和效果评估:将制定的护理计划一一实施,并记录护理措施的执行时间和效果评估结果。

7.其他:包括病人的特殊情况、病人的教育和交流等。

以上就是护理病历的主要内容,护士应该按照规范的流程和标准进行病历记录,确保病历的准确和完整。

Tags:护士

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