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康复科病程记录范文(康复科住院病历书写范文)

时间:2023-12-17 09:44 下载全文

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康复科住院病历书写范文:

病历号:XXXXX

姓名:XXX 性别:男 年龄:XX岁

入院日期:XXXX年XX月XX日 出院日期:XXXX年XX月XX日

主诉:双下肢无力,行走不稳,胸憋气短。

现病史:患者已有2个月余双下肢无力,行走不稳,伴有胸憋气短,就诊于当地医院但未见好转。入院时查体:心肺听诊无明显异常,四肢肌力3级,腱反射消失,感觉减退。神经系统检查:脑神经未见明显异常,双下肢肌张力减低,腱反射消失,闭目运动不协调,站立不稳。

初步诊断:脊髓病变待排除。

治疗过程:入院后予以营养支持、促进循环、防止压疮等常规对症支持治疗。同时予以康复训练,包括平衡训练、步态训练、肌力训练等。康复治疗效果良好,患者可以自主行走,双下肢肌力4级,腱反射可引出,闭目运动协调,站立稳定。

出院诊断:神经肌肉疾病,具体病因待明确。

出院医嘱:继续康复治疗,适当锻炼,注意营养支持,定期复诊。

康复科病程记录范文:

日期:XXXX年XX月XX日 时间:上午

主治医师:XXX

病情描述:患者双下肢无力,行走不稳,站立不稳,肌力3级,腱反射消失,感觉减退。入院后予以康复治疗,包括平衡训练、步态训练、肌力训练等。治疗过程中注意观察患者病情变化,及时调整康复治疗方案。

治疗过程:患者完成平衡训练10分钟,步态训练15分钟,肌力训练20分钟。康复治疗过程中,患者表现配合度良好,自主参与训练。治疗后患者肌力提高至4级,腱反射逐渐恢复,闭目运动协调。治疗效果良好,患者有明显改善。

诊断计划:继续康复训练,适当增加肌力训练,加强营养支持。定期复查病情,调整治疗计划。

总结评估:患者康复治疗效果良好,肌力、平衡、步态等方面有较大提高。患者治疗期间主动性高、配合度良好,康复治疗方案得到了充分执行。

康复科病程记录范文.doc

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