护理会诊记录
病人姓名：王某 性别：女 年龄：65岁
主诉：双下肢水肿1个月，伴乏力，咳嗽，胸闷。
现病史：患者于1个月前开始出现双下肢水肿，逐渐加重，并出现乏力，咳嗽，胸闷等症状。曾在当地医院就诊，进行了心电图、B超等检查，诊断为心功能不全，并给予脱水、改善心功能等治疗，但症状仍未明显改善。患者随后转入本院治疗。
既往史：高血压病史20年，病情控制良好。无其他明显疾病史。
体格检查：患者神志清醒，双下肢有明显水肿，压痛明显，皮肤有轻度紧张感，胸部听诊左右肺有湿啰音，心率90次/分钟，肝肋下1cm，无明显腹胀，腹软。
辅助检查：血常规、尿常规、电解质、尿肝、肾功能、B超、心电图等检查结果正常或无明显异常。
诊断：心功能不全。
治疗方案：给予脱水、利尿、改善心功能等治疗，密切观察病情变化。
护理记录：
1、定期测量体温、血压、脉搏、呼吸频率、心率，观察病情变化。
2、给予脱水、利尿药物，监测尿量、尿质。
3、监测血氧饱和度，及时处理低氧血症。
4、定期巡视病房，观察患者病情、排泄、营养、休息、饮食情况，及时处理异常。
5、保持病房环境干净整洁，保持良好的通风和光照。
6、宣传心理知识，帮助患者调节情绪，保持心态乐观。
7、定期进行心电图检查，监测心脏功能变化。
护理会诊记录
患者姓名：李某 性别：男 年龄：64岁 住院号：XXXXX
入院诊断：肺心病
主诉：咳嗽、呼吸困难。
现病史：患者因反复咳嗽、气促、胸闷等症状于X年X月X日入院。体检发现患者双肺可闻及不同程度的湿性啰音，心率为110次/分，心律不齐，血压为150/90mmHg。心电图提示房颤。B超及心脏彩超提示双侧肺动脉扩张，肺动脉压力为55mmHg，左室收缩功能不全，心尖四腔轻度扩大。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无家族遗传病史。
个人史：患者久居本地，从事体力劳动，无吸烟、酗酒等不良嗜好。
五官、口腔：口干，咽喉干涩，无咳痰、咯血等症状。
体格检查：面色憔悴，呼吸快促，双肺可闻及不同程度的湿性啰音，心率110次/分，心律不齐，肝、脾未触及，无肝肿大，腹软无压痛，四肢动脉搏动强弱一致，无肿胀。
诊断及治疗：根据患者病史、体格检查及辅助检查结果，确诊为肺心病。目前给予口服利尿剂、洛托那定、洛匹那韦等治疗，病情稳定。
中医病历
1、病位：肺、心
2、病名：肺心病
3、证候：气虚、血瘀
4、病因：因长期劳累及情志不畅所致
5、主要症状：咳嗽、气促、胸闷、心悸、口干、咽喉干涩、心烦不宁
6、舌质：淡红
7、舌苔：少许白腻
8、脉象：细数
9、治则：益气、活血
10、方药：六味地黄丸加味、活血化瘀汤加味
护理方案：
1、观察患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、心电图等变化情况。
2、协助医生及时调整治疗方案，给予及时救治。
3、协助患者进行正确的吸氧及呼吸锻炼。
4、饮食上宜低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食。
5、关注患者情绪变化，提供心理支持和安慰。
6、及时观察患者的心理变化，针对患者情绪低落等现象进行及时的心理干预。
7、定期监测患者的治疗效果及病情变化情况，及时调整护理措施。