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护理个案病例报告范文

护理个案病例报告范文

患者基本情况:

患者,韩某某,女,65岁,因脑出血入院。入院前患者呈现头痛、呕吐等症状,体温36.8℃,心率95次/min,呼吸频率19次/min,血压160/100mmHg。神经系统检查:GCS评分:9分,左侧肢体偏瘫,肌张力增强,左侧瞳孔扩大,对光反应迟钝。

护理过程:

1. 评估患者交流能力受限,设计沟通策略

患者因脑出血,神经系统受损,交流能力明显受限,难以理解医护人员的话语,行动不便,不能自行进食,需依靠护理人员喂食,且容易产生吞咽反射。针对患者的沟通困难,设计了以下沟通策略:用简单、明了的语言与患者交流,辅以肢体语言,同时观察患者的表情、动作、呼吸等反应,及时调整交流方式,确保患者理解。

2. 监测生命体征,及时发现异常情况

患者因病情危重,需要24小时监测生命体征,发现异常情况及时处理。因患者血压偏高,定时测量血压,及时记录,并有医生针对患者血压高的情况制定相应的药物治疗方案。同时,注意观察体温、心率、呼吸等常规生命体征,及时发现异常变化,确认病情的变化趋势。

3. 配合医生进行药物治疗,规范用药

针对患者的病情和生命体征,配合医生开展药物治疗。患者需定时口服降压药、抗血小板药等药物。护理人员通过健康教育,告知患者药物的用途、用量、副作用等信息,引导患者合理用药,并及时记录患者服药情况,以便及时调整药物治疗计划。

4. 个性化护理,保障患者的生活质量

针对患者的生活不能自理,需依赖他人照料,护理人员制定个性化的生活护理方案,如:为患者清洁口腔、面部、身体,协助翻身、换衣、洗漱等。针对患者容易产生吞咽反射的情况,护理人员采取细小、均匀、逐步喂食等方法,确保患者的食物安全,保障患者的生活质量。

护理效果:

经过科学合理的护理干预,患者生命体征平稳,病情得到良好控制,患者的生活照料得到保证,生活质量得到提升,护理效果显著。