大病历书写规范模板范文
病历号：_______
姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______ 职业：_______
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
体格检查：
实验室检查：
影像学检查：
诊断：
治疗：
预后：
附记：
以上是大病历书写规范的模板范文，需要根据患者的实际情况填写。主诉应简明扼要地概述患者的主要症状，现病史应详细记录患者疾病的病程、症状、体征等，既往史包括患者的疾病和手术史，个人史包括患者的生活习惯、饮食偏好、吸烟饮酒等情况，家族史记录患者的亲属是否有遗传病史。
体格检查包括一系列的体格检查项目，如血压、体重、身高、体温、心肺听诊等，实验室检查主要是指患者的血液、尿液、生化指标等检查结果，影像学检查包括X线、CT、MRI等检查结果。
诊断应准确、全面，涵盖患者的所有疾病，治疗应针对患者的病情，采取合适的治疗措施，预后应客观、准确。
附记可以包括治疗方案、患者反应、随访计划等内容，以便对患者的治疗和管理进行跟踪和评估。在书写过程中需要注意使用规范的医学术语和语言，注重细节和准确性，确保病历的完整性和可读性。
病历书写是医护人员在病人就诊时必备的工作之一，它记录了病人的基本信息、主要症状、体征、诊断结果、治疗方案等重要内容。为了提高病历书写的规范性和标准化，以下是一个完整的病历书写模板，希望对各位医护人员有所帮助。
一、病人基本信息
姓名： 性别： 年龄： 住址：
职业： 身份证号： 联系电话： 邮箱：
二、主要症状
(1) 症状描述：
(2) 症状持续时间：
(3) 症状发生的时间：
(4) 症状的变化：
(5) 症状对生活和工作的影响：
三、体格检查
一、一般检查：
(1) 意识：清醒、嗜睡、昏迷、神志不清等情况
(2) 体位：自由、卧床、坐着、半卧、体位不正等情况
(3) 营养状况：消瘦、营养良好等情况
(4) 面容：表情丰富、面容苍白、黄染等情况
(5) 体温：36℃～37.5℃/正常, 低于36℃/低温, 高于37.5℃/发热
(6) 脉搏：正常、速率、有无节律等情况
(7) 呼吸：正常、深浅、有无困难等情况
(8) 血压：正常、高血压、低血压等情况
(9) 体重： 单位为kg
(10)身高： 单位为cm
二、系统检查：
(1) 神经系统：神志、定向力、感觉、反应、病理反射等情况
(2) 呼吸系统：呼吸频率、呼吸音、痰音等情况
(3) 循环系统：心率、心音、杂音、心律等情况
(4) 消化系统：口腔、饮食、腹部触诊等情况
(5) 泌尿系统：尿量、颜色、气味、尿道有无灼痛等情况
(6) 生殖系统：性器官触诊等情况
(7) 皮肤和黏膜：皮肤的颜色、有无创口、湿...