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内科完整病历模板(内科大病历书写范文模板)

时间:2023-12-17 00:27 下载全文

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内科完整病历模板。

主诉:

(患者主诉)。

现病史:

(详细描述患者当前病情,包括发病时间、症状、伴随症状、治疗经过等)。

既往史:

(包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等)。

家族史:

(包括患者一级亲属有无类似疾病史)。

个人史:

(包括吸烟、饮酒、饮食习惯、职业暴露等)。

体格检查:

(详细描述患者身体状况,包括生命体征、皮肤粘膜、神经系统、肺部、心脏、腹部、四肢等)。

辅助检查:

(包括实验室检查、影像学检查等)。

诊断:

(列出患者的疾病诊断)。

治疗:

(列出针对患者疾病的治疗方案)。

随访:

(列出患者的随访计划,包括复查时间、治疗效果等)。

备注:

内科完整病历模板.doc

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