入院病历书写格式及模板范文。
病历编号：XXXXXX 性别：男 年龄：62岁 入院日期：20XX年X月X日。
主诉：
患者因“胸闷、气促、咳嗽1个月”于当地医院就诊，给予抗感染治疗后症状无明显改善，故转诊我院进一步治疗。
现病史：
患者于1个月前因上述症状就诊于当地医院，详细诊治过程不详，仅知给予抗感染治疗后症状无明显改善。近1周余来症状加重，胸闷气促明显，活动能力明显下降，无明显咳痰。
既往史及个人史：
患者过去有“高血压”病史，用药不详。无其他重要病史及手术史，无过敏史及家族史。
体格检查：
精神：清醒，神志正常。
体温：36.5℃ 脉搏：75次/分 呼吸：22次/分 血压：140/70mmHg。
神经系统：生理反射存在，脑神经功能正常。
心肺：心率齐、有力，心音正常，肺部呼吸音阻滞，可闻及轻微干性啰音。
腹部：腹壁柔软，无压痛、无肝脾肿大。
其他：肢体无水肿，皮肤未见明显异常。
辅助检查：
1.血常规：白细胞计数13.0×10^9/L，中性粒细胞比例81.4%
2.肝、肾功能、电解质、心肌酶：无明显异常。
3.心电图：窦性心律，ST-T改变不明显。
4.胸部CT：左肺下叶局部病变，结合病史考虑为肺炎。
初步诊断：
左肺下叶肺炎？ 高血压？
治疗方案：
1.抗感染治疗：头孢呋辛、利福平等。
2.卧床休息、饮食清淡、补充营养。
3.控制高血压，给予降压药物治疗（待详细检查结果后再确定治疗方案）。
4.进一步检查：胸部CT复查、腹部B超等。