个案护理查房范文模板及例文。
个案患者姓名：李小明。
入院日期：9月1日。
诊断：急性肺炎。
一、主诉及病史回顾。
患者李小明，男，56岁，因咳嗽、发热、胸闷等症状于9月1日入院。既往疾病有高血压及糖尿病，平时有抽烟史。入院后，经过体检、血常规、胸片等检查，确诊为急性肺炎。治疗过程中出现轻度胸痛，于是在9月3日添加了阿司匹林治疗。
二、查房记录。
1. 9月1日上午查房。
患者神志清醒，反应灵敏，体温38.2℃，呼吸较快，血压140/90mmHg，心率正常。肺部听诊显示双肺有干湿啰音，心率齐。患者开始口服抗生素和退热药，并进行氧气治疗。
2. 9月2日上午查房。
患者情况基本稳定，体温37.5℃，呼吸明显放缓，血压及心率正常。肺部听诊显示湿啰音减少，痰量明显减少。患者无胸痛症状，血氧饱和度正常。根据血常规结果，停用了口服抗生素，并继续静脉注射药物。
3. 9月3日上午查房。
患者出现轻度胸痛症状，经医生检查后添加了阿司匹林治疗。患者情况仍稳定，体温回归正常，呼吸及血压等生命体征平稳。肺部听诊仅有少量干啰音。医生和护士对患者的用药及饮食等进行了详细说明和指导。
4. 9月4日上午查房。
患者呼吸更加轻松，肺部听诊已无干湿啰音，胸痛症状消失。患者情况稳定，继续进行治疗。护士进行了皮肤护理及翻身等基本护理工作，并鼓励患者积极配合治疗，保持良好心态。
三、护理计划。
1. 严密观察患者体温、脉搏、呼吸等生命体征，及时进行记录。
2. 监测患者呼吸情况，进行氧气吸入治疗，避免缺氧。
3. 定期进行肺部听诊，注意痰量及性质变化，及时处理拍背、吸痰等问题。
4. 给予患者合适的口服及静脉注射药物，及时调整剂量。
5. 指导患者进行饮食及水分控制，注意营养供给。
6. 定期进行皮肤护理，注意翻身及床垫清洁卫生。
四、护理效果。
经过多次查房记录，患者情况逐渐好转。肺部听诊显示痰量明显减少，干湿啰音消失，胸痛症状消失。患者生命体征稳定，口服及静脉注射药物剂量得到及时调整，饮食及水分控制得到充分保证，基本达到了治疗目的。护理措施得到有效落实，对患者治疗起到了积极的促进作用。