护理病历模板
患者姓名：__________性别：__________年龄：__________
主要诊断：__________
入院日期：__________出院日期：__________
护理记录：
日期 时间 护理内容 护理记录
范文：
患者姓名：张三 性别：男 年龄：63岁
主要诊断：肺炎
入院日期：5月1日 出院日期：5月10日
护理记录：
日期 时间 护理内容 护理记录
5月1日 8:00 入院，对患者进行基础护理，包括测量体温、血压、心率等生命体征，并记录在护理记录表上。
5月1日 12:00 给予患者口服抗生素药物，监测患者的病情变化，观察患者的吸氧情况。
5月2日 8:00 患者病情稳定，进行口腔清洁、更换测温贴等基础护理；观察患者的呼吸情况，及时提醒患者进行深呼吸、咳嗽等呼吸锻炼。
5月3日 9:00 给予患者静脉滴注液体营养剂，监测患者的营养状况；观察患者排尿情况，记录尿量。
5月4日 10:00 根据医嘱进行护理，给予患者氧气吸入，监测血氧饱和度，并记录在护理记录表上。
5月5日 7:00 在患者出现咳嗽等症状时及时进行咳痰护理，提醒患者频繁咳嗽以减轻肺部病变。
5月6日 13:00 进行患者皮肤评估，发现患者出现水泡，及时进行相应的皮肤护理，包括更换换药等。
5月7日 16:00 根据医嘱进行护理，给予患者胃肠减压护理，确保患者胃肠道的畅通。
5月8日 11:00 患者病情好转，进行康复护理，包括教育患者进行适当的体育锻炼、饮食调理等。
5月9日 9:00 根据医嘱给予患者口服止痛药，观察药效，及时记录药物剂量等。
5月10日 8:00 出院，进行出院指导，告知患者注意事项，预防病情恶化，及时复诊。
患者基本信息：
姓名：XXX，性别：男/女，年龄：XX岁，婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶，职业：XXX，住址：XXX。
主诉：
患者主诉XXX。
现病史：
患者XX天/周/月前出现XXX症状，逐渐加重，就诊于XX医院，接受XXX治疗，症状有所缓解。再次就诊于本院，查体发现XXX，化验发现XXX。目前患者XXX。
既往史：
1.过敏史：XXX。
2.疾病史：患有XXX疾病，治疗情况为XXX。
3.手术史：XXX手术，手术方式为XXX。
4.输血史：XXX次输血，输血原因为XXX。
5.家族史：家族中患有XXX疾病。
个人史：
1.婚育状况：已婚/未婚/离异/丧偶，有/无子女。
2.吸烟史：有/无，吸烟年限为XXX年，每天吸X支。
3.饮酒史：有/无，饮酒种类为XXX，饮酒量为XXX。
4.饮食习惯：XXX。
5.睡眠情况：睡眠质量XXX，每天睡眠时间约X小时。
体格检查：
一般情况：患者神清气爽，精神状态良好，体力充沛。无黄疸，皮肤黏膜无异常发现。
生命体征：体温XXX℃，脉搏XXX次/分，呼吸频率XXX次/分，血压XXX/XXXmmHg。
头颈部检查：XXX。
胸部检查：XXX。
心脏听诊：XXX。
腹部检查：XXX。
肢体活动度：XXX。
辅助检查：
1.化验：血常规、肝功能、肾功能等化验结果为XXX。
2.影像学：XXX。
3.其他：XXX。
诊断：
XXX疾病。
治疗计划：
1.XXX治疗。
2.XXX护理。
3.XXX饮食。
4.XXX心理护理。
注意事项：
1.密切观察患者病情变化。
2.给予患者心理关怀和支持。
3.加强营养，保持良好的心态。
4.定期复查，调整治疗计划。
病历出处：某医院泌尿外科。
病历标题：前列腺增生护理病历。
患者信息：
姓名：张先生。
性别：男。
年龄：72岁。
主诉：尿频、尿急、尿痛、夜尿多、尿流变小。
现病史：
患者自述于三个月前开始出现排尿不畅的情况，尿流变小、排尿时需用力，尿频、尿急、尿痛，夜间起夜次数逐渐增多，伴有下腹部不适。曾去当地医院就诊，诊断为前列腺增生。服用药物后症状稍有缓解，但随着时间的推移，病情再次加重。患者再次就诊于本院。
既往史：
1. 10年前患有高血压，目前用药控制，无不适症状。
2. 5年前患有冠心病，经药物治疗后病情稳定。
3. 3年前患有脑梗塞，经规范治疗后恢复良好。
检查结果：
1. 体格检查：生命体征平稳，前列腺增大明显，质地较硬。
2. 实验室检查：PSA 9.2ng/ml。
3. 影像学检查：膀胱超声：膀胱未见明显异常，前列腺大小为43.2cm³，前列腺内部结构增生，尿路梗阻明显。
诊断：前列腺增生。
治疗和护理：
1. 药物治疗：口服α受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂等药物。
2. 导尿排石治疗：为缓解尿路梗阻，改善排尿困难，进行导尿治疗，减少膀胱残余尿量，预防尿路感染。
3. 水分控制：避免大量饮水，防止夜尿多。
4. 定时排尿：正确掌握排尿时间，尽量避免憋尿，减少尿路压力。
5. 营养调理：增加蛋白质摄入，多食用富含维生素C和维生素E的食物，有利于改善前列腺增生症状。
6. 预防并发症：定期进行前列腺特殊护理，预防前列腺炎、尿路感染等并发症的发生。
7. 积极治疗并控制高血压、冠心病等慢性病。