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外科完整病历范本(外科护理病历书写规范)

时间:2024-03-16 06:35 下载全文

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外科护理病历书写规范

外科护理病历是指对于外科病人在入院后诊断、治疗、护理的全过程进行详细记录和描述的文献资料,是评估病情、制定护理计划和进行病历查询的重要依据。因此,对于外科护理病历的书写规范和范本的理解尤为重要。

外科护理病历的书写规范主要包括以下几方面:

1. 病历的执笔人必须是负责患者护理的护士或医生,并且必须在每次护理操作或评估后立即进行记录,保证病历的准确性和重视程度。

2. 病历必须详细、全面、准确、简明,避免使用模糊的词汇或不规范的缩写。要注意使用标点符号和拼写正确的医学术语。

3. 病历应该分门别类,包括入院记录、护理记录和出院记录。对于每个记录,应该包含患者的个人信息(如姓名、年龄、性别、住院号等)、主要病史、目前病情、治疗措施和护理措施、医嘱等。

4. 病历应该遵循保密原则,只有医疗保健工作人员有权查看病历内容,不得向外透露病情信息。

外科完整病历范本

病历类型:外科护理病历

患者姓名:张三 性别:男 年龄:50岁 住院号:20210001

入院日期:1月1日

主要病史:患者因肝癌入院治疗,近期出现恶心呕吐、食欲下降等症状。

目前病情:患者意识清醒,生命体征平稳,肝功能异常,肝功能测试指标升高。

治疗措施:补液、营养支持、肝保护治疗、对症治疗等。

护理措施:密切观察患者生命体征、疾病进展情况,协助患者进食、口腔护理、皮肤护理、床位转移等。

医嘱:静脉输液、口服药物、肝保护治疗、必要的化验、影像检查等。

出院记录:患者病情好转,肝功能指标明显降低,恶心呕吐、食欲下降等症状缓解。出院后遵医嘱继续治疗,定期复查。

执笔护士:李四 执笔医生:王五

记录时间:1月2日 09:00 (入院记录)

以上为外科完整病历范本,仅供参考。针对每个病人的情况,应该根据实际情况进行详细记录和描述,以便对患者的病情进行评估和制定护理计划。

外科完整病历范本.doc

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