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感冒病历怎么写

中医感冒病历范例:

患者姓名:张三 性别:男 年龄:30岁 就诊日期:9月1日

主诉:头痛、流鼻涕、咳嗽、喉咙痛、身体不适。

现病史:患者于3天前开始出现头痛、流鼻涕、咳嗽、喉咙痛等感冒症状,发病较突然,伴有身体不适、乏力等。期间未患发热,未就诊,未自行服药。

既往史:患者无特殊疾病史。

体格检查:患者全身无皮肤黄染、淋巴结未肿大,眼结膜未充血,喉部充血,扁桃体双侧轻度肿胀,肺部清晰,呼吸音正常,心音有力,律齐,无杂音。

中医诊断:外感风寒邪气袭于肺、脾两腑

辨证分析:患者出现的头痛、流鼻涕、咳嗽等症状,为风寒邪气所致。又因患者未患发热,气虚较重,脾气不足,而致使肺脾两腑失调,表现为身体不适、乏力等症状。

治疗方案:祛风散寒、健脾益气、宣肺化痰、护卫正气。

处方:桂枝汤加减

组成:桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大枣6枚,炙甘草6g,陈皮6g,茯苓9g,槟榔6g,半夏9g,干姜3g。

服法:将以上药材加水煎煮,去渣取汁,分3次口服,每日1剂,连服3天。

随访:患者于随访期间症状显著改善,无头痛、流鼻涕等症状,仅轻度咳嗽。继续按时服用中药3天,并注意休息、保暖。建议随访后恢复常规饮食、生活。