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完整住院病历书写范文(住院病历的病历摘要怎么写)

时间:2025-11-18 06:31 下载全文

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完整住院病历书写范文。

病历号:123456 患者姓名:张三 性别:男 年龄:45岁。

主治医生:李医生 入院日期:5月1日 出院日期:5月10日。

住院诊断:

1. 重度肺炎(ICD-10编码:J18.9)。

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病(ICD-10编码:I25.1)。

3. 高血压(ICD-10编码:I10)。

4. 糖尿病(ICD-10编码:E11.9)。

5. 慢性阻塞性肺病(ICD-10编码:J44.9)。

入院情况:

患者于入院当天突发高热、咳嗽、气促,体检发现肺部有明显湿性啰音,血气分析显示呼吸功能受损,经X线胸片和CT检查确认为重度肺炎。同时,患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等多种基础疾病。

诊疗经过:

入院后,给予氧疗、抗生素、支持性治疗等,经过积极治疗,患者病情逐渐好转。在治疗过程中,患者血压控制不佳,需增加降压药物治疗,并配合饮食调整和运动,糖尿病控制情况较好。肺炎治愈后,给予支持性治疗,对患者基础疾病进行综合治疗,病情得到稳定控制。

出院情况:

患者自觉症状改善,体温正常,呼吸道症状消失,肺部无明显湿性啰音,心血管病和糖尿病情况得到控制,血压、血糖等指标稳定。出院时嘱咐患者持续治疗和定期随访,注意饮食、运动和药物的规律使用,避免复发和加重。

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