1. 填写个人信息:包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话等基本信息。
2. 填写工作信息:包括单位名称、工作岗位、从事工作时间、工作地点等信息。
3. 填写事故情况:包括事故发生时间、事故地点、事故经过、受伤部位等详细情况。
4. 填写治疗情况:包括就诊医院、诊断结果、治疗方案、治疗费用等信息。
5. 提供证明材料:如劳动合同、工资单、医疗费用清单、医生诊断书等相关证明材料。
6. 签字确认:填写完毕后需在申请表上签字确认,并注明日期。
注意事项:
1. 在填写申请表时,需尽可能详细地描述事故经过和受伤情况,以便审核人员做出正确的认定决定。
2. 提供的证明材料需真实有效,如存在虚报或伪造,将会影响认定结果。
3. 如实填写个人信息和事故情况,可加快认定进度,避免不必要的麻烦。
工伤认定申请表
申请人姓名:
身份证号码:
联系电话:
工作单位:
职务:
工作地点:
工伤发生时间:
工伤发生地点:
伤害部位:
医院名称:
医院地址:
诊断结果:
治疗情况:
伤情等级:
申请理由:
工伤认定申请表
申请人姓名:__________ 性别:____ 年龄:____ 职业:____
联系电话:__________ 电子邮件:__________
工伤发生日期:____ 年 ____ 月 ____ 日
工作单位:__________ 工作岗位:__________
工伤发生地点:__________ 工作内容:__________
工伤经过:__________
就医情况:
就诊医院名称:__________ 就诊日期:____ 年 ____ 月 ____ 日
医生姓名:__________ 诊断结果:__________
申请理由:__________
申请人签字:__________ 日期:____ 年 ____ 月 ____ 日
工伤认定申请书
尊敬的工伤认定委员会:
我是工伤发生的申请人,希望您能够对我的工伤进行认定。
我在工作中发生了工伤事件,并按相关规定及时就医治疗,但目前我的伤情依然没有得到有效的治疗和恢复。我希望通过工伤认定程序,获得相应的工伤待遇和保障,以及更好的治疗和康复。
我在此申请工伤认定,并提供了相关的证明材料和就医记录,希望您能够尽快审理我的申请,并做出公正的认定结果。
谢谢您的关注和支持。