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最新工伤认定申请书填写样板(工伤认定申请表怎么填写样板)

时间:2023-12-16 22:02 下载全文

工伤认定申请表

申请人信息:

姓名:_____________________________

性别:_____________________________

身份证号码:________________________

联系电话:__________________________

单位名称:__________________________

单位地址:__________________________

工伤事故发生时间和地点:

事故时间:__________________________

事故地点:__________________________

事故经过:

(简要说明工伤事故的经过和原因)

伤情状况:

伤情情况:_________________________

伤害部位:_________________________

诊断结果:_________________________

治疗情况:_________________________

医疗机构名称:______________________

医疗机构地址:______________________

申请人意见:

(阐述自己对事故的认识和看法、对工伤认定的请求等)

申请人签名:_____________________

Tags:工伤

最新工伤认定申请书填写样板.doc

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