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口腔外科病历书写范文

口腔外科病历。

患者基本信息。

姓名:李先生。

性别:男。

年龄:45岁。

就诊日期:5月10日。

主诉。

李先生主诉左侧下颌角疼痛和肿胀,已持续一周,伴有咀嚼和张口困难,甚至影响到睡眠。

现病史。

李先生的左侧下颌角一周前开始有疼痛和肿胀,刚开始症状较轻,不影响咀嚼和张口,但症状逐渐加重,导致咀嚼和张口困难。李先生曾到当地社区卫生服务中心就诊,口服了消炎药和止痛药,但效果不明显。经拍X光片和CT检查,发现左侧下颌角有软组织肿胀和骨质增生。因此,通过社区医生的推荐,李先生来到口腔科门诊求治。

既往病史。

无特殊情况。

个人史。

无特殊情况。

家族史。

无特殊情况。

体格检查。

李先生左侧下颌角可见明显肿胀,触之有压痛,口腔内可见轻度牙周炎,左侧下颌角咀嚼肌收缩较弱,张口受限。

辅助检查。

口腔X光片和CT检查结果显示左侧下颌角软组织肿胀和骨质增生,考虑为牙周病引起的牙根周骨质炎。

诊断。

左侧下颌角牙周病引起的牙根周骨质炎。

治疗方案。

口腔外科医生建议进行治疗,包括口腔深层清创术,分离松弛牙周组织,摘除受损齿根周组织,切除病变组织,清除骨组织,术后服用口服抗生素和止痛药。患者同意接受手术治疗。

随访计划。

医生建议李先生在手术后定期复诊,观察伤口愈合情况,注意口腔卫生,避免食用过硬过热食物。

结论。

口腔外科医生根据李先生的口腔症状、临床表现和辅助检查结果,诊断为左侧下颌角牙周病引起的牙根周骨质炎,并制定了详细的治疗方案和随访计划。通过手术治疗和定期随访,希望能够使李先生早日康复。