手外科病历书写范文
病历编号：XXXXX
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
职业：建筑工人
民族：汉族
入院日期：XXXX年X月X日
主诉：
患者自述右手背疼痛、肿胀、活动受限2个月余。
现病史：
患者两个月前出现右手背疼痛、肿胀、活动受限，无明显诱因，未及时就医。疼痛逐渐加重，伴有手指发麻，近期开始影响正常生活和工作。患者未曾发现类似症状，无家族遗传病史。
既往史：
患者过去健康状况良好，无慢性疾病史，未动过手术，无过敏史。
个人史：
患者平时从事建筑工作，工作强度较大，习惯性用右手进行重体力活动。
体格检查：
一般情况良好，神志清楚，面色红润，体形匀称，营养状况良好。右上肢被动活动受限，主动活动无力，触诊有明显压痛和局部肿胀。手背无红肿、皮温正常，无局部淋巴结肿大。
初步诊断：
右手背部软组织损伤。
辅助检查：
X光片检查示右手背部软组织肿胀，未见明显骨折、脱位等异常。
治疗方案：
给予抗炎、止痛治疗，建议休息、减轻工作强度，避免使用右手重体力活动；如症状加重或无明显好转，考虑手外科手术治疗。
随访计划：
患者建议每周复诊1次，观察病情变化，调整治疗方案。如有需要，可考虑进一步手术治疗。
医师签名：XXXXX