爱呆呆范文网,文案写作帮手
爱呆呆范文网其他 工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本(工伤认定申请表格式是什么样子的)

时间:2025-10-09 06:31 下载全文

工伤认定申请表

姓名:_________________ 性别: 男 / 女 出生年月:___________

单位:_________________ 职务:_______________ 职工编号:_____________

联系电话:____________________ 紧急联系人及电话:_______________________

工作岗位及工种:_______________________ 相关证书资格:_______________________

工作时间:从_________________ 年 __月 __日 至 __年 __月 __日

伤害发生时间: __年 __月 __日 __时 __分

伤害发生地点:_______________________

伤害经过:(请详细描述伤害发生前、中、后的情况、当时的气候、时间、地点等信息)__________________________

伤害部位及伤害程度:_____________________________

(包括对身体造成的影响,伤残等级评定)

就诊情况: 医院名称及地址:______________________ 医生姓名:_______________________

诊断结论:____________________________ 就诊日期:_____年 ____月 ____日

是否需要转院治疗:是 / 否

其他需要说明的情况:__________________________

申请人签字:_________________________ 日期:_____年 ____月 ____日

注:请务必如实填写,如发现信息不实情况,将会影响工伤认定结果。

Tags:工伤

工伤认定申请表填写样本.doc

将文本的Word文档下载到电脑,方便打印,也可以【点击这里收藏】

推荐度: