外科病历模板：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
主诉：
患者主诉：
现病史：
患者述及病情的时间、经过、症状、体征等。
既往史：
包括过去的疾病、手术、药物过敏、家族遗传病史等。
体格检查：
包括一般状况、生命体征、全身各系统检查等。
初步诊断：
初步诊断或考虑的诊断，如有必要，可附上实验室及影像学检查资料。
治疗计划：
针对患者病情的特点和诊断结果，制定出针对性的治疗计划，包括手术、药物治疗等。
随访计划：
针对患者诊断和治疗，制定出随访计划，了解患者治疗效果和病情变化。
外科病历范文：
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：42岁
住址：某市某区
主诉：
患者主诉右肩疼痛、运动受限。
现病史：
患者于1周前突然出现右肩疼痛，伴有运动受限，且日渐加重，无伴随恶心、呕吐等症状。前往当地医院就诊，经X光片检查发现右肩关节内有软组织肿胀，随后给予药物治疗和物理治疗，但疼痛和运动受限并未改善。因此前来本院进一步诊治。
既往史：
无特殊疾病，无手术史，无药物过敏，无家族遗传病史。
体格检查：
患者一般状况尚可，生命体征稳定。右肩局部皮肤红肿，压痛明显，转动和抬举肩膀时疼痛明显，但无明显畸形。右手次序肌力4级，肩关节外展活动正常，内旋、外旋和屈伸运动明显受限。
初步诊断：
右肩关节肌腱炎
治疗计划：
给予抗炎镇痛治疗，并进行物理治疗。如果症状未缓解，可以考虑进行关节镜手术。
随访计划：
建议患者定期随访，密切观察疗效和病情变化，如有必要，进行进一步的检查和治疗。
标题：外科病历范文模板及书写范例
患者资料：
姓名：张三
性别：男
年龄：56岁
婚姻状况：已婚
职业：企业高管
住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉：
右胸部肿块近2个月，无疼痛、红肿等不适，近期逐渐增大。
现病史：
患者近2个月前自觉右胸部有一肿块，无疼痛、红肿等不适，未引起重视。最近1周发现该肿块逐渐增大，到医院就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
患者吸烟史30年，每日20支左右。饮酒史不详。
家族史：
患者父亲曾患肝癌，已去世；母亲健在，无重大疾病史，兄弟姐妹无特殊疾病。
体格检查：
神志清楚，精神状态良好，体型中等。肌肉萎缩无，纳差，未见压痛。右胸部有一巴掌大肿块，质地较硬，表面光滑，可活动，无压痛，未见红肿，局部温度正常。心肺听诊未见异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞占80.5%;血红蛋白105 g/L，红细胞计数3.5×1012/L。肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。肿瘤标志物检测：CEA、CA15-3、CA125正常。
影像学检查：
右胸平片示右侧乳腺区软组织肿块，约4×3cm，边界清楚。CT扫描显示右侧乳腺区有一约4.2×3.5×3.8cm大小的肿块，密度不均，肿块内有钙化灶。
诊断：
右侧乳腺肿瘤（待确定）
治疗：
行右侧乳腺肿瘤切除术。手术过程顺利，术中未见明显异常，术后恢复良好。
随访：
术后1周拆线，切口愈合良好。术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，ER和PR均为阳性。化疗方案为TC方案。患者积极配合治疗，5年无复发。