工伤认定申请表是用来申请工伤认定的重要文件,正确填写后可以帮助申请者顺利获得工伤认定。以下是填写说明样本以及注意事项。
填写说明:
1.申请人信息部分:填写申请人的姓名、身份证号、联系方式等个人信息。
2.工伤事故信息部分:填写工伤事故的发生时间、地点、经过等具体信息。
3.医疗诊断部分:填写经过医院诊断的伤情、治疗方案、预计康复时间等信息。
4.劳动关系和工资收入部分:填写与工伤事故相关的劳动关系、工资收入、社会保险等信息。
5.申请事由和要求部分:填写工伤认定的申请事由和要求,如申请工伤认定、依法享受工伤保险等。
注意事项:
1.申请人应仔细阅读填写说明并按照要求填写申请表。
2.填写申请表时应如实填写相关信息,不得故意隐瞒或误导。
3.申请人应尽可能提供能够证明工伤的证据,如医院诊断证明、工作证明等。
4.申请人应注意申请工伤认定的时限,及时提交申请并配合劳动保障部门的调查工作。
5.如果申请人对申请表填写有任何疑问,应及时咨询劳动保障部门或律师。
以上是工伤认定申请表填写说明样本以及注意事项。申请人应认真填写申请表、提供足够的证据,以便顺利获得工伤认定。
1. 填写个人信息:包括姓名、性别、出生年月、身份证号码、联系电话等基本信息。
2. 填写工作信息:包括单位名称、工作岗位、从事工作时间、工作地点等信息。
3. 填写事故情况:包括事故发生时间、事故地点、事故经过、受伤部位等详细情况。
4. 填写治疗情况:包括就诊医院、诊断结果、治疗方案、治疗费用等信息。
5. 提供证明材料:如劳动合同、工资单、医疗费用清单、医生诊断书等相关证明材料。
6. 签字确认:填写完毕后需在申请表上签字确认,并注明日期。
注意事项:
1. 在填写申请表时,需尽可能详细地描述事故经过和受伤情况,以便审核人员做出正确的认定决定。
2. 提供的证明材料需真实有效,如存在虚报或伪造,将会影响认定结果。
3. 如实填写个人信息和事故情况,可加快认定进度,避免不必要的麻烦。
工伤认定申请表
申请人信息:
姓名:_____________________________
性别:_____________________________
身份证号码:________________________
联系电话:__________________________
单位名称:__________________________
单位地址:__________________________
工伤事故发生时间和地点:
事故时间:__________________________
事故地点:__________________________
事故经过:
(简要说明工伤事故的经过和原因)
伤情状况:
伤情情况:_________________________
伤害部位:_________________________
诊断结果:_________________________
治疗情况:_________________________
医疗机构名称:______________________
医疗机构地址:______________________
申请人意见:
(阐述自己对事故的认识和看法、对工伤认定的请求等)
申请人签名:_____________________