标题：外科病历范文模板及书写范例
患者资料：
姓名：张三
性别：男
年龄：56岁
婚姻状况：已婚
职业：企业高管
住址：XX市XX区XX街道XX号
主诉：
右胸部肿块近2个月，无疼痛、红肿等不适，近期逐渐增大。
现病史：
患者近2个月前自觉右胸部有一肿块，无疼痛、红肿等不适，未引起重视。最近1周发现该肿块逐渐增大，到医院就诊。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等基础疾病史，无手术史，无药物过敏史。
个人史：
患者吸烟史30年，每日20支左右。饮酒史不详。
家族史：
患者父亲曾患肝癌，已去世；母亲健在，无重大疾病史，兄弟姐妹无特殊疾病。
体格检查：
神志清楚，精神状态良好，体型中等。肌肉萎缩无，纳差，未见压痛。右胸部有一巴掌大肿块，质地较硬，表面光滑，可活动，无压痛，未见红肿，局部温度正常。心肺听诊未见异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数11.5×109/L，中性粒细胞占80.5%;血红蛋白105 g/L，红细胞计数3.5×1012/L。肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。肿瘤标志物检测：CEA、CA15-3、CA125正常。
影像学检查：
右胸平片示右侧乳腺区软组织肿块，约4×3cm，边界清楚。CT扫描显示右侧乳腺区有一约4.2×3.5×3.8cm大小的肿块，密度不均，肿块内有钙化灶。
诊断：
右侧乳腺肿瘤（待确定）
治疗：
行右侧乳腺肿瘤切除术。手术过程顺利，术中未见明显异常，术后恢复良好。
随访：
术后1周拆线，切口愈合良好。术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，ER和PR均为阳性。化疗方案为TC方案。患者积极配合治疗，5年无复发。
标题：外科完整病历书写范例
患者基本信息：
姓名：王某某
性别：男
年龄：30岁
职业：建筑工人
联系电话：138****1234
主诉：
右侧胸部疼痛、呼吸困难一周。
现病史：
患者于一周前突然出现右侧胸部疼痛和呼吸困难，伴有咳嗽和咳痰，就诊于当地诊所，查体发现右侧胸部局部压痛，听诊有干、湿性啰音，诊断为右侧肺炎并给予消炎治疗，但症状无明显好转。今日来我院进一步治疗。
既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性基础疾病史。
家族史：
患者父亲有冠心病史。
个人史：
患者无吸烟和饮酒史。
体格检查：
一般情况：体温36.8℃，心率88次/分，呼吸18次/分，血压125/85mmHg，神志清醒。
头颈部：颈软，无肿大，气管居中。
胸部：右侧胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，右侧胸部局部压痛明显，听诊有干、湿性啰音。
其他系统：未见明显异常。
辅助检查：
血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞占比78%
血生化：血脂略高，血清乳酸脱氢酶（LDH）轻度升高。
心电图（ECG）：正常。
胸部CT：右侧胸腔积液，肺实质有多发结节，右侧下肺叶近端有一个直径约3cm的实性肿块。
初步诊断：
右侧肺癌，伴有胸腔积液。
治疗计划：
1.留院治疗并继续给予消炎治疗。
2.行右侧胸腔穿刺引流。
3.行肺部活检术，明确病理诊断，以确定治疗方案。
注意事项：
1.加强护理，密切观察患者病情变化。
2.遵医嘱服药，注意饮食和休息。
3.注意个人卫生，避免交叉感染。
4.定期复查，随访治疗效果。