外科完整病历范文
姓名：李先生年龄：65岁性别：男
主诉：右侧腹部疼痛3天
现病史：患者近3天来出现右侧上腹部疼痛，疼痛程度为中度，经过自行缓解，未就医治疗，但今日晨起疼痛加重，伴有呕吐，无发热。
既往史：无手术史，高血压病12年，未规律用药，无肝病、结核病等传染病史。
个人史：吸烟史30年，平均一天20支左右，饮酒史近10年，每日饮白酒100毫升左右。
家庭史：无肝病、结核病等传染病史。
体格检查：患者神志清楚，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸16次/分，血压140/90mmHg。右上腹部触及压痛，无肝颈部静脉怒张、腹胀、腹泻、皮肤黄染等现象。
辅助检查：腹部B超检查示右肝门位置有一个6cm×7cm肿块，肝血管显影不清，脾肾胰无明显异常，结论为右侧肝外胆管癌可能。血常规检查示白细胞计数11.2×10^9/L、中性粒细胞比例85%、淋巴细胞比例10%、血红蛋白112g/L、血小板计数160×10^9/L等指标异常。
诊断：右侧肝外胆管癌可能，高血压病。
治疗：患者住院治疗，给予静脉营养支持，进行肝功能支持治疗，安排肝科、外科会诊，以制定进一步治疗方案。同时给予降压药物治疗。
随访：患者肝科、外科共同制定治疗方案，进行手术治疗。随访期间，患者恢复顺利，肝功能逐渐恢复正常。3个月后进行复查，肿瘤没有复发，患者生活质量得到明显提高。