姓名：
性别：
年龄：
婚姻状况：
职业：
住址：
入院日期：
病区：
床号：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
家族史：
婚育史：
体格检查：
辅助检查：
诊断：
治疗方案：
注意事项：
建立病历模板是医生和医疗机构管理病人信息和记录诊疗过程的重要工作之一。它可以帮助医生更好地了解病人的病史、诊断结果和治疗方法，提高医疗质量和诊疗效率。本文将介绍如何建立病历模板，并手把手教你做自己的病历模板。
一、病历模板的定义
病历模板是一个医学文件，用于记录患者的医疗历史和诊疗记录。它包含了患者个人信息、疾病历史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，是医生诊断和治疗的重要依据之一。
二、建立病历模板的步骤
1. 确定病历模板的类型
病历模板的类型可以根据不同的临床科室和不同的疾病进行划分。例如，内科和外科的病历模板内容就有所不同，而同一种疾病的病历模板也可能因病情不同而不同。
2. 收集医疗记录信息
建立病历模板之前，需要收集患者的医疗记录信息。这些信息包括患者的个人信息、疾病历史、手术历史、过敏史、用药史、家族史等。
3. 确定病历模板的格式和内容
病历模板的格式和内容是非常重要的。病历模板格式应该清晰、简洁、易于阅读和填写。病历模板的内容应该包括病人的个人信息、主诉、既往史、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等。
4. 编制病历模板
在确定了病历模板的格式和内容之后，就可以开始编制病历模板了。病历模板可以手工制作或使用电脑制作。在编制病历模板时，需要考虑到模板的实用性和易于填写，同时还要注意规范和数据统计的要求。
5. 试用病历模板并修正
制作完成后，需要试用病历模板并进行修正。在试用的过程中，可以发现一些不合理的地方或需要修改的地方，需要及时修正。
三、手把手教你做自己的病历模版
下面我们将手把手教你做自己的病历模板。我们以内科为例，设计一个常见的病历模板。
1. 病人基本信息
病历模板的第一部分是病人基本信息。这部分包括患者的姓名、性别、年龄、身高、体重、联系方式、职业等。
2. 主诉和病史
病历模板的第二部分是主诉和病史。这部分包括患者的主诉、既往史、家族史、个人史等。主诉应该简明扼...
外科病历模板：
患者基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
住址：
主诉：
患者主诉：
现病史：
患者述及病情的时间、经过、症状、体征等。
既往史：
包括过去的疾病、手术、药物过敏、家族遗传病史等。
体格检查：
包括一般状况、生命体征、全身各系统检查等。
初步诊断：
初步诊断或考虑的诊断，如有必要，可附上实验室及影像学检查资料。
治疗计划：
针对患者病情的特点和诊断结果，制定出针对性的治疗计划，包括手术、药物治疗等。
随访计划：
针对患者诊断和治疗，制定出随访计划，了解患者治疗效果和病情变化。
外科病历范文：
患者基本信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：42岁
住址：某市某区
主诉：
患者主诉右肩疼痛、运动受限。
现病史：
患者于1周前突然出现右肩疼痛，伴有运动受限，且日渐加重，无伴随恶心、呕吐等症状。前往当地医院就诊，经X光片检查发现右肩关节内有软组织肿胀，随后给予药物治疗和物理治疗，但疼痛和运动受限并未改善。因此前来本院进一步诊治。
既往史：
无特殊疾病，无手术史，无药物过敏，无家族遗传病史。
体格检查：
患者一般状况尚可，生命体征稳定。右肩局部皮肤红肿，压痛明显，转动和抬举肩膀时疼痛明显，但无明显畸形。右手次序肌力4级，肩关节外展活动正常，内旋、外旋和屈伸运动明显受限。
初步诊断：
右肩关节肌腱炎
治疗计划：
给予抗炎镇痛治疗，并进行物理治疗。如果症状未缓解，可以考虑进行关节镜手术。
随访计划：
建议患者定期随访，密切观察疗效和病情变化，如有必要，进行进一步的检查和治疗。