大病历模板范文
病案号：123456
姓名：张三 性别：男 年龄：50岁
住院时间：6月1日至6月10日
主治医生：李医生 病房号：302
主诉：头痛、恶心、呕吐2天
现病史：患者2天前突然出现头痛、恶心和呕吐症状，伴有颈部僵硬，就诊于当地医院，但症状无好转，于6月1日转介到本院。
既往史：患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病。
体格检查：神志清楚，颜面苍白，颈部肌张力增强，Kernig征阳性，肝脾未触及，心肺听诊无异常。
辅助检查：
1. 头颅CT示：颅内压增高，脑实质水肿。
2. 脑脊液检查：脑脊液压力增高，细胞计数和蛋白定量升高，糖含量降低。
3. 血糖、肝功能、肾功能正常，但血脂异常。
诊断：颅内高压脑水肿，脑脊液感染
治疗方案：立即进行脑脊液穿刺，并给予相应的抗生素和降颅压药物，静脉营养支持，对症治疗。
病情进展：患者病情逐渐好转，头痛、恶心和呕吐症状缓解，颈部僵硬减轻，脑脊液检查逐渐好转。
出院情况：患者于6月10日出院，转至当地医院继续治疗，建议继续口服抗生素和降颅压药物，定期复查。
患者基本信息：
姓名：XXX，性别：男，年龄：XX岁，职业：XXX，籍贯：XXX，现居地：XXX。
主诉：
患者XX年前因头部受伤导致失去意识，XXX医院治疗后恢复意识，但随着时间推移，患者出现精神障碍，表现为多疑、多虑、情绪不稳、易激动等症状，并逐渐丧失日常生活能力。就诊于我院门诊，以“头部外伤致精神障碍”为主诉。
既往史：
1.头部外伤史：XX年前因车祸导致头部受伤，失去意识，经过治疗后恢复意识。
2.精神疾病史：患者自发病后出现多疑、多虑、情绪不稳、易激动等症状，并逐渐丧失日常生活能力，曾就诊于多家医院，予以抗精神病药物治疗，但效果不佳。
3.其他疾病史：无。
家族史：
患者父亲患有高血压病，母亲健康，兄弟姐妹中无类似疾病。
个人史：
患者平时生活规律，进食、睡眠正常。无吸烟、饮酒等不良嗜好。
体格检查：
神志清醒，面色稍苍白，视物稍有模糊。身高：XXXcm，体重：XXXkg，体表无明显畸形或伤痕。血压：XXXmmHg，心率：XXX次/min，呼吸：XXX次/min。头部无明显外伤、凹陷或肿胀，无异常颅内压征。心肺听诊无异常，腹部稍膨隆，无压痛或包块。四肢无肢体肌力、感觉、反射等异常。
辅助检查：
1.头颅CT：显示无明显脑部病变。
2.血常规：白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等均在正常范围内。
3.肝肾功能、血糖、血脂等检查：无明显异常。
4.心电图：显示正常心电图。
5.神经心理学测试：患者表现出认知、情绪、行为等方面的障碍，提示可能存在精神障碍。
诊断：
头部外伤致精神障碍。
治疗：
1.给予抗精神病药物治疗，包括氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等，调整用药方案，加大剂量，逐步控制患者症状。
2.心理治疗，包括家庭支持和行为训练，改善患者的心理状态和日常生活能力。
3.注意休息和生活规律，保持正常的作息和饮食习惯。
随访：
1.定期随访患者，观察症状改善情况。
2.逐步...
病历模板
姓名：XX 性别：女 年龄：23岁
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者主诉右下肢疼痛、麻木已三年，加重一周，且伴有发热、乏力、食欲减退。
现病史：患者三年前出现右下肢麻木、疼痛，就诊于当地医院，经治疗后症状缓解，但未完全恢复。最近一周来，疼痛、麻木逐渐加重，并伴有发热、乏力、食欲减退等症状，于今日来我院就诊。
既往史：患者既往无其他病史。
个人史：患者平时饮食习惯良好，未有过度劳累、睡眠不足等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：
一般情况：体温37.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：头颅正常，颈软，无明显压痛，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心脏：心界不扩大，心音齐，未听到杂音。
腹部：腹平软，未触及明显肿块，肝脏和脾脏未触及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢：右下肢肌力减退，尤以胫骨前肌及腓肠肌为明显。右下肢肌肉萎缩，右下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱。
实验室检查：
血常规：白细胞计数13.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.1%
生化检查：C-反应蛋白（CRP）51.4mg/L。
影像学检查：
右下肢X线片：未见明显异常。
腰椎MRI：腰椎椎间盘突出。
诊断：1.腰椎椎间盘突出；2.右下肢神经根受压综合征；3.感染与炎症。
治疗：1.给予腰椎椎间盘突出的药物治疗；2.肌肉松弛剂；3.抗炎抗感染治疗；4.床位休息，避免剧烈活动。
随访：患者症状得到缓解，肌肉力量有所恢复，CRP下降至10.5mg/L。于5天后出院，并予以口服药物继续治疗。要求患者注意休息，避免剧烈活动。要求患者3个月后再次回诊随访。