病历模板
姓名：XX 性别：女 年龄：23岁
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：患者主诉右下肢疼痛、麻木已三年，加重一周，且伴有发热、乏力、食欲减退。
现病史：患者三年前出现右下肢麻木、疼痛，就诊于当地医院，经治疗后症状缓解，但未完全恢复。最近一周来，疼痛、麻木逐渐加重，并伴有发热、乏力、食欲减退等症状，于今日来我院就诊。
既往史：患者既往无其他病史。
个人史：患者平时饮食习惯良好，未有过度劳累、睡眠不足等不良生活习惯。
家族史：患者家族中无类似疾病史。
体格检查：
一般情况：体温37.5℃，心率90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
头颈部：头颅正常，颈软，无明显压痛，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，无干湿罗音。
心脏：心界不扩大，心音齐，未听到杂音。
腹部：腹平软，未触及明显肿块，肝脏和脾脏未触及明显肿大，肠鸣音正常。
四肢：右下肢肌力减退，尤以胫骨前肌及腓肠肌为明显。右下肢肌肉萎缩，右下肢感觉减退，足背动脉搏动减弱。
实验室检查：
血常规：白细胞计数13.0×10^9/L，中性粒细胞比例85.1%
生化检查：C-反应蛋白（CRP）51.4mg/L。
影像学检查：
右下肢X线片：未见明显异常。
腰椎MRI：腰椎椎间盘突出。
诊断：1.腰椎椎间盘突出；2.右下肢神经根受压综合征；3.感染与炎症。
治疗：1.给予腰椎椎间盘突出的药物治疗；2.肌肉松弛剂；3.抗炎抗感染治疗；4.床位休息，避免剧烈活动。
随访：患者症状得到缓解，肌肉力量有所恢复，CRP下降至10.5mg/L。于5天后出院，并予以口服药物继续治疗。要求患者注意休息，避免剧烈活动。要求患者3个月后再次回诊随访。