中医门诊病历是中医医生了解患者病情、确定诊断、制定治疗方案的重要依据。中医病历书写要求详实、易读、规范化，以下是中医病历书写的要求及格式：
1. 病历主体分为四个部分：基本资料、主诉、现病史、体格检查及辅助检查。
2. 病历书写顺序为：基本资料、主诉、现病史、体格检查及辅助检查、诊断、治疗、预后等部分。每部分之间空一行。
3. 病历应书写清晰、字迹工整，尽量使用规范中文词汇，不可使用俚语和口语化语言，应注意语法准确。
4. 病历中所有的时间、数量、名词应使用规范单位及缩写，如“岁”、“年”、“天”、“次”、“ml”等。
5. 病历中的各项检查数据、体征应具体化，如“血压140/90mmHg”、“舌苔黄腻”、“脉细数”等。
6. 病历中要详细描述患者的病情，包括引起该症状的原因、时间、特点及症状变化等。
7. 病历中应列明患者的既往病史、家族史及药物过敏史等信息。
8. 病历中应按照医学诊断的顺序填写，不可遗漏。
9. 病历中应详细列明治疗计划、用药方案及治疗效果，以及患者的生活和饮食建议。
中医病历的书写是医生进行诊断和治疗的必要手段，因此要求书写规范、内容详实、准确无误，以确保医生对患者病情有清晰准确的了解，并制定有效治疗方案。
中医内科门诊病历书写模板范文。
患者基本信息：姓名：王小明 性别：男 年龄：52岁 职业：建筑工人 电话：138****1234。
主诉：头晕眼花、乏力无力、易疲劳，经常感到口干舌燥。
现病史：患者于3个月前无明显诱因下开始头晕眼花、乏力无力、易疲劳，就诊当地医院，查血常规、肝肾功能等基础检查正常，被诊断为“失眠症”，给予镇静剂治疗，症状未见明显改善。近1个月来，患者感到口干舌燥，口渴不欲饮，稍动或进食后易出虚汗，体重减轻2kg，就诊本院门诊。
既往史：患者未患过其他疾病，无手术史。无过敏史。无药物过敏史。
个人史：患者平素饮食不规律，好油腻、辛辣食物，长期从事高强度体力劳动。无吸烟、饮酒史。
查体：生命体征：血压：130/80mmHg，脉搏：84次/分；一般情况：面色萎黄，精神状态尚可，有嗜睡倾向；头颈部：颈软，颈椎无明显压痛；心肺：心音有力，无明显异常，肺呼吸音清晰；腹部：腹部柔软，无明显压痛、肝脾无肿大，肠鸣音正常；四肢：四肢软弱，肌肉萎缩，双下肢浮肿，皮肤干燥。
辅助检查：血常规、肝肾功能、心电图等检查未见明显异常。
中医诊断：肝肾阴虚、气血不足、津液亏损、脾胃虚弱。
治疗方案：益气养血，滋阴润燥，健脾消食，调理胃肠。
处方：当归12g，黄芪12g，白术12g，党参12g，熟地12g，枸杞子10g，泽泻8g，生地黄15g，黄精10g，五味子10g，甘草6g。煎服，每日2剂，1剂分2次服用，疗程4周。
饮食要求：少油腻、不辛辣、不酗酒、少吸烟。多喝水，保持情绪愉悦，定时休息。
随访及效果观察：每周复查一次，观察症状变化，调整治疗方案。治疗2周后，患者感到口渴明显减轻，口干舌燥减轻，头晕眼花、乏力无力、易疲劳症状也有所改善。治疗1个月后，患者症状明显减轻，精神状态好转，体重也恢复了。治疗2个月后，患者头晕眼花、乏力无力、口干舌燥等症状基本消失，体重恢复正常。治疗结束后，建议定期体检，保持规律的生活方式，避免过度疲劳。
门诊病历
姓名：李明 性别：男 年龄：28岁 就诊日期：6月26日
主诉：尿频、尿急、尿痛2天。
现病史：患者于2天前开始出现尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常，尿色发黄，无明显夜尿，无血尿，无腰痛。服用阿莫西林、多柔比星等抗生素治疗，症状好转。
既往史：否认。
个人史：既往未患有过相似病史，有吸烟史，平常有较多饮水习惯。
家庭史：无特殊。
实验室检查：尿常规：白细胞：10-15 个/HPF，红细胞：少量，细菌：大量。
诊断：尿路感染。
处理：继续使用阿莫西林治疗，同时增加饮水量，并注意局部卫生。要求定期复查。
预后：一般。