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儿科病历书写要求(儿科门诊病历书写范文)

时间:2023-12-17 07:58 下载全文

儿科门诊病历书写范文。

患儿姓名:李小明 年龄:6岁 性别:男。

主诉:发热、咳嗽、流涕2天。

现病史:患儿于2天前开始出现发热、咳嗽、流涕的症状,发热程度约在39℃左右,伴有咳痰、流涕等症状。家长给予了退热药及常规儿童感冒药物治疗,但症状未见明显好转。

既往史:患儿无过敏史,无慢性疾病史。

体格检查:体温38.5℃,呼吸频率22次/分钟,血压110/70mmHg。面色不佳,有流涕、咳嗽的症状,咳嗽时有少量痰液。心肺听诊无异常,肺部叩诊音清,无明显湿性或干性啰音,腹部无压痛、包块及肝、脾肿大。神经系统无异常。

初步诊断:急性呼吸道感染。

治疗方案:建议继续给予退热药物治疗,增加水分摄入。口服抗生素治疗,如病情无好转应及时就诊。

随访计划:患儿需在家休息,注意保暖和饮食,室内保持空气流通。如体温持续高热或咳嗽加重,需及时就诊复查。随访时间:3天后。

Tags:儿科

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