病历书写是门诊医生的基本功，规范书写可以提高病历的精准度和可读性，为诊断和治疗提供有力的支持。下面我们以龋坏为例，介绍口腔门诊病历的规范书写方法。
一、病历基本资料。
每份病历应该包括患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。此外还要记录医生的姓名、就诊日期、就诊科室等信息。
二、龋坏病历书写。
1. 主诉。
主诉是患者来就诊的主要症状和体征，需要认真记录。对于龋坏患者来说，主诉一般是牙齿疼痛、敏感、蛀牙等。
2. 病史。
病史包括既往病史、个人史、家族史等。对于龋坏患者来说，需要记录患者的饮食习惯、口腔卫生情况等。此外，对于一些有慢性疾病的患者，需要特别关注口腔疾病的治疗。
3. 体格检查。
体格检查需要对患者的口腔进行全面的检查和评估。对于龋坏患者来说，需要记录患者口腔中蛀牙的位置、数量、大小等，同时也需要了解患者牙齿的情况、黏膜状况等。
4. 诊断。
诊断是门诊医生的核心工作，需要根据患者的病情和检查结果做出准确的诊断。对于龋坏患者来说，诊断要确认蛀牙的类型、位置和程度，同时也要了解患者口腔周围组织的情况。
5. 治疗方案。
治疗方案是针对患者的病情制定的治疗计划，需要根据患者的诊断结果和治疗需求做出具体的治疗方案。对于龋坏患者来说，治疗方案要根据患者的龋坏情况和口腔卫生情况来确定治疗方式和药物。
6. 治疗效果。
治疗效果是治疗过程中需要重视的问题，需要在治疗后进行随访和评估。对于龋坏患者来说，治疗效果需要根据患者的龋坏情况和口腔卫生情况来进行评估。
三、总结。
门诊医生需要掌握规范的病历书写方法，以提高诊断和治疗的精准度和效果。对于龋坏患者来说，门诊医生需要重视病历记录，全面分析患者的病情和需要，在治疗过程中进行及时的随访和评估。
病历书写范文。
患者基本信息：
姓名：张三 性别：男 年龄：35岁。
初诊日期：6月1日。
主诉：
口中有牙齿疼痛不止一个月，伴有食物卡在牙缝中无法取出。
现病史：
患者于一个月前开始出现左下颌疼痛，疼痛时一般为阵发性，还会伴随牙周炎等症状。就医至当地诊所，诊断为龋齿，进行清洁治疗。治疗后，患者疼痛症状缓解，但后来又出现牙齿不齐，感觉牙齿变形等状况。再次就医至我门诊。
既往病史：
无肝、肾、心脏疾病等重大疾病史。
检查结果：
口腔检查发现左下颌2号牙出现龋坏，表面出现黑色斑点，牙齿周围出现明显的龋坏造口。建议进行牙齿修复治疗。
初步诊断：
左下颌2号牙龋齿，需要进行牙齿修复治疗。
治疗方案：
患者口腔卫生较差，需在治疗期间加强口腔护理，避免食物卡在牙缝中。修复治疗需预约，具体治疗方式及时间待定。
医师签名：
XXX 大夫。
时间：