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儿科病历书写范文格式(9岁儿科病历书写范文)

时间:2023-12-17 07:20 下载全文

病历。

姓名:张三 出生日期:1月1日 年龄:9岁。

性别:男 就诊日期:9月1日 主诉:发烧、咳嗽。

现病史:

患儿于3天前出现发烧、咳嗽症状,体温最高达到39℃,并有少量黄痰,无明显嗜睡、食欲不振等症状。患者家长自行给予解热药及止咳药治疗,但病情未见明显改善。

既往史:

患者没有特殊疾病史,没有过敏史,长期未服用药物。

个人史:

患者平时饮食规律,饮食偏好较好,不喜欢运动,有时候喜欢吃零食。

家族史:

患者的家族中,没有明显遗传疾病。

体格检查:

一般情况:神志清醒,精神好。

面色:无明显苍白、黄染、紫绀。

体温:38.5℃。

神经系统:生理反射齐全。

呼吸系统:肺道清晰,双肺呼吸音清,有少量干湿性啰音。

心血管系统:心率正常,无明显杂音。

腹部:腹软,无压痛,肝肾未触及。

初步诊断:

上呼吸道感染。

治疗方案:

1. 给予抗生素治疗,具体药物及用量以医生指导为准。

2. 给予退热药,如对乙酰氨基酚等。

3. 给予止咳药,以缓解咳嗽症状。

随访计划:

患者需在家休息,避免外出,注意多饮水,适当增加蔬菜水果摄入。如病情加重或出现呼吸困难等紧急情况,及时就诊。

Tags:儿科

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