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如何写好一份完整的病历(一份完整病历书写)

时间:2023-12-17 08:21 下载全文

如何书写一份完整的病历?

一份完整的病历应该包括以下几个方面:

1. 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。

2. 主诉:患者的主要症状和不适,包括疼痛部位、性质、时间、诱因等。

3. 病史:详细了解患者的病史,包括既往疾病、手术史、家族病史、药物过敏史等。

4. 体格检查:对患者进行全面体格检查,包括一般情况、生命体征、有关器官和系统的检查等。

5. 诊断:根据患者的症状和体征,结合相关检查结果,对患者进行诊断,并注明确诊依据。

6. 治疗:根据患者的诊断、年龄、身体状况等,给予相应的治疗方案和药物治疗。

7. 随访:对患者的治疗效果进行随访和评估,有关注意事项,预防措施等。

在书写病历时,注意以下几点:

1. 明确、简洁:用简明、准确的语言记录病史、症状和检查结果,避免使用含糊不清、模棱两可的表述方式。

2. 逻辑清晰:要保持逻辑清晰,按照病史、主诉、体格检查、诊断和治疗随访等顺序进行书写,以方便医生对患者的情况进行了解和评估。

3. 全面客观:要注意客观地记录患者的情况,不应添加个人情感色彩和主观判断,以免影响诊疗结果。

4. 规范统一:病历要规范统一,书写应使用标准医学术语和符号缩写,避免使用口语化和俚语化的表述方式。

一份完整的病历是医生诊疗的重要参考资料,书写要规范、客观、全面、简洁,并应遵循相关规范和标准。

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