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中医病历书写范文最新版

中医电子病历模板。

基本信息:

姓名:XXX 性别:男 年龄:30岁 职业:教师 地址:XXX街道 XXX小区。

主诉:

患者因头痛、乏力、食欲不振等症状来就诊。

现病史:

患者于一个月前开始出现头痛、乏力、食欲不振等症状,自己购买头痛药和维生素B组合片服用,症状有所缓解,但未能痊愈。近日感觉头痛越来越严重,严重影响工作和生活。

既往史:

无。

体格检查:

一般情况:神志清,精神状态良好。面色稍苍白,睑结膜无充血。心肺腹未发现明显异常。头部:颅缝未闭,颅骨无明显叩击痛。缺血性脑卒中查体未发现明显异常。神经系统:生理反射、病理反射、肌张力、肌力等均正常。

辅助检查:

头颅CT显示:颅内未见明显异常。

中医诊断:

证候分析:头痛、乏力、食欲不振是虚劳证的典型表现,本证属于正气不足、脾胃虚弱所致。虚劳证的主要病机是脾胃失运,气血运化失常,导致营养不良,气血不足,形体衰弱。针对此证候,应选用益气补脾、健脾和胃的中药进行调理。

治疗方案:

方剂:四君子汤加人参、黄芪,每日一剂,水煎服。

中药组成:人参20g,黄芪20g,炙甘草6g,白术12g,茯苓12g,生姜3片。

注意事项:

1. 忌食生冷油腻食物;

2. 定期复查。

随访:

患者于治疗7天后复查,头痛、乏力、食欲不振等症状明显好转,继续按医嘱服药,保持良好的饮食习惯和生活方式。